デュロキセチンの特徴

デュロキセチンの特徴

デュロキセチン塩酸塩は、抗うつ作用を持つ物質で、2010年から発売されている抗うつ剤「サインバルタ」の主成分になります。

デュロキセチンは脳神経に作用し、神経間のセロトニンとノルアドレナリンを増やす作用があります。セロトニンとノルアドレナリンの再取込みを阻害するため、SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)という種類に属します。

うつ病の原因と考えられているセロトニン、そしてノルアドレナリンの両方を増やしてくれるため、うつ病に対して有効な治療薬の1つです。

ここではデュロキセチン塩酸塩について、その特徴や期待できる効果・生じうる副作用などを紹介させて頂きます。

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1.デュロキセチンの特徴

デュロキセチン塩酸塩は、抗うつ作用を持つ物質であり、主にうつ病に対して用いられます。また痛みを抑える作用も持つため、精神科のみならず整形外科領域で神経痛の治療薬として用いられる事もあります。

抗うつ剤の中でも、SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬)という種類に属しています。SNRIにもいくつかのお薬がありますが、デュロキセチンはその中でも現状でもっとも用いられている物質です。

実際のお薬としては「サインバルタ」と名称で発売されており、サインバルタには主成分としてデュロキセチン塩酸塩が含有されています。

ではデュロキセチンはどのような作用を期待できる物質なのでしょうか。

デュロキセチンの特徴をかんたんに挙げると、

  • 抗うつ作用は強めで、特に「意欲」や「やる気」を改善させる作用に優れる
  • 副作用は全体的には少なめだが、投与初期の消化器症状(胃部不快感、吐き気)は多め
  • ノルアドレナリンを増やすため、血圧上昇・頭痛・動悸や尿閉などに注意
  • 神経性の痛みを抑える作用がある

といった点が挙げられます。

効果が強いわりには副作用も少なく、バランスの取れた抗うつ剤です。

ちなみにSNRIが使われるようになった少し前には、SSRI(選択的セロトニン再取込み阻害薬)という抗うつ剤が主に使われていました。

SSRIは主にセロトニンを増やす抗うつ剤です。セロトニンは落ち込みや不安を改善させる作用があると考えられており、SSRIはこれらの症状改善には優れますが、意欲ややる気を持ち上げる作用が弱いという欠点がありました。

これは、意欲ややる気というのはセロトニンよりもノルアドレナリンの作用が大きいためです。

デュロキセチンはセロトニンのみならずノルアドレナリンも増やす事で、SSRIが苦手としていた「意欲低下」への作用も期待できます。そのため意欲低下が主体のうつ病の患者さんやSSRIで意欲が今ひとつ改善しない患者さんに適しています。

またデュロキセチンのようなSNRIは「痛み」に対して効果があるというのも大きな利点です。このような機序からデュロキセチンは近年では神経痛の治療薬として整形外科領域でも用いられるようになっています。

またうつ病患者さんも、その約60%は何らかの神経痛を認めているという報告もあり、デュロキセチンの痛みを抑える作用は整形外科領域に限らず、精神疾患の患者さんにとっても役立ちます。

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うつ病の治りは、痛みの程度が強いほど悪いという報告もあるため、痛みを抑える作用を持つデュロキセチンは神経痛を伴ううつ病にも適したお薬だと言えるでしょう。

デュロキセチンのデメリットとしては、服用初期に消化器症状(胃部不快感や吐き気など)がやや生じやすい事が挙げられます。また、アドレナリン系の物質であるノルアドレナリンを増やすため、血圧上昇、頭痛、動悸、発汗、排尿障害・尿閉(尿が出にくくなる)などのアドレナリン系の副作用が生じる可能性があります。

そのためSNRIはパニック障害の患者さんへの使用は慎重に考える必要があります。動悸や発汗はパニック発作でも認められる症状であるため、パニック障害の患者さんにデュロキセチンを投与して、これらの副作用を生じさせてしまうと、予期不安(パニック発作が起こったらどうしよう、という不安)からパニック発作を誘発してしまう事があります。

2.デュロキセチンの作用機序

デュロキセチンは、うつ状態・うつ病や神経痛の改善などに用いられる物質になります。

では、この物質はどのような作用機序を有しているのでしょうか。

デュロキセチンは抗うつ剤に属するお薬で、抗うつ剤の中でもSNRIという種類に属します。

SNRIとは「Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor」の略で、これは和訳すると「セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬」になります。

難しく書いてしまいましたが、簡単に言うと、

セロトニンとノルアドレナリンを増やすお薬

だと考えて頂いて問題ありません。

近年用いられている代表的な抗うつ剤には、

  • SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
  • SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬)
  • NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)

があります。

SSRIは主にセロトニンを集中的に増やす抗うつ剤です。対してSNRIはセロトニンとノルアドレナリンを増やす抗うつ剤です。またNaSSAもセロトニンとノルアドレナリンを増やします。

SSRIとSNRIはセロトニン・ノルアドレナリンが吸収されないようにする事で濃度を増やすのに対し、NaSSAはセロトニン・ノルアドレナリンの分泌量を増やす事で濃度を増やすという違いがあります。

セロトニンもノルアドレナリンも神経伝達物質の1つです。

神経伝達物質というのは、神経から神経に情報を伝える役割を持っている物質です。神経と神経がつながっている部位を神経間隙(しんけいかんげき)と言いますが、神経伝達物質はこの神経間隙に分泌される事で、神経から次の神経に情報を伝えているのです。

神経伝達物質がうまく分泌されなくなると、次の神経に正しい情報が伝わらなくなるため、心身ともに様々な不調が生じます。

セロトニンもノルアドレナリンは脳内においては神経伝達物質の中でも「気分」「感情」といった情報を伝える神経伝達物質になります。

セロトニンやノルアドレナリンのような気分に関係する物質を「モノアミン」と呼びます。代表的なモノアミンにはセロトニン・ノルアドレナリンの他にドーパミンがあり、それぞれのはたらきとしては、

  • セロトニンは気分の落ち込みや不安を改善させる
  • ノルアドレナリンは意欲や気力を改善させる
  • ドーパミンは快楽や楽しみを改善させる

と考えられています。

またセロトニンもノルアドレナリンも痛覚(痛いという感覚)を抑える役割もあるため、これらの分泌がうまくいかなくなると、痛みが生じやすくなる事も分かっています。

デュロキセチンをはじめとしたSNRIは、神経間隙に分泌されたセロトニン・ノルアドレナリンが再取り込み(吸収)されないようにはたらきます。すると神経間隙に長くセロトニンやノルアドレナリンが留まる事になるため、神経間隙のセロトニン・ノルアドレナリン濃度が上がり、感情の情報伝達がスムーズになります。

これによって気分を改善させるのです。

またデュロキセチンは「前頭葉のドーパミンを増やす」という報告もあります。ドーパミンは快楽や楽しみに関係している物質であり、これも気力改善に役立っているのではと推測されています。

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3.SNRIの中でのデュロキセチンの位置づけ

SNRIは現在、次の3種類が日本では用いられています。

  • トレドミン(一般名:ミルナシプラン)
  • サインバルタ(一般名:デュロキセチン)
  • イフェクサー(一般名:ベンラファキシン)

これらSNRIのそれぞれの特徴と位置付けを紹介します。

トレドミン(ミルナシプラン)は一番最初に発売されたSNRIです。当初は「意欲低下にも効果がある新薬」という事で期待された抗うつ剤ですが、残念ながらトレドミンは作用があまり強くなかったため、いまひとつ普及しませんでした。

海外ではトレドミンは神経痛には適応はあるけども、効果が弱いためうつ病には適応がない国もあるほどです。

トレドミンと比べると、サインバルタ(デュロキセチン)の抗うつ作用はしっかりとしています。トレドミンとデュロキセチンは同じSNRIには分類されてはいますが、セロトニン・ノルアドレナリンの再取り込み比率や効力が違うため、効果もだいぶ異なっているのです。

 セロトニン再取込阻害ノルアドレナリン再取込阻害
サインバルタ4.616
トレドミン203100

この数値はki値というもので、低いほど作用が強いことを表しています。同じSNRIでも、サインバルタ(デュロキセチン)とトレドミン(ミルナシプラン)は大分特徴が違うことが分かるでしょう。

ただしデュロキセチンは低用量(40mg)ではセロトニンを優位に増やしますが、60mgまで上げるとノルアドレナリンを増やす比率が増えてくることが知られています。意欲改善を目的に投与する場合は、ここからは60mgまで上げるべきだと考えられます。

イフェクサーは、デュロキセチンよりもノルアドレナリンを増やす作用に優れます。しかしイフェクサーは日本で発売される際の試験で一度「十分な抗うつ作用があるとは言えない」という結果となり、発売出来なかった過去があります。

その後の試験ではようやく有効性が確認でき、2015年に発売される事になりましたが、一度有効性を確認できなかったというエピソードから、もしかしたら私たち日本人には効きが悪い抗うつ剤なのかもしれません。

このような理由から、デュロキセチンはこれらのSNRIの中ももっとも普及している抗うつ剤になります。

4.デュロキセチンの適応疾患

デュロキセチンはどのような疾患に用いられているのでしょうか。

デュロキセチンを主成分とする抗うつ剤である「サインバルタ」の添付文書には、適応疾患として、

うつ病、うつ状態
糖尿病性神経障害に伴う疼痛
線維筋痛症に伴う疼痛
慢性腰痛症に伴う疼痛

と記載されています。

実際の臨床においても「うつ病・うつ状態」に使うことが一番多く、また糖尿病性神経障害・線維筋痛症・慢性腰痛症に限らず様々な神経痛に対して広く使用されています。

精神科領域で言えば、

  • 意欲低下が主体のうつ病の方
  • 神経痛を伴っているうつ病の方

に使われることが多い抗うつ剤です。

パニック障害などの不安障害に使うこともありますが、これは一定の注意が必要です。

不安障害は主にセロトニンの低下の影響が強いと考えられているため、セロトニンを増やすデュロキセチンも効果は期待できますが、この場合はセロトニンを集中的に増やすSSRIの方が適しています。

そのためデュロキセチンなどのSNRIは、不安障害に対してはSSRIの効果が不十分である症例などに限られます。

また前述したようにデュロキセチンの副作用によって動悸や発汗などのパニック発作様の副作用が出てしまうと、かえって不安やパニック発作を悪化させてしまう事がありますので、ノルアドレナリンを増加させるデュロキセチンを使用する場合は、慎重に考える必要があります。

デュロキセチンは神経痛にも効果があります。うつ病でも約60%の患者さんが何らかの痛みを併発しているという報告もあり、更に痛みが強いとうつ病の経過にも悪影響があることが分かっているため、このような場合はデュロキセチンは適しています。

5.デュロキセチンの強さ

デュロキセチンは抗うつ作用を持つ物質の中ではどのくらい強いのでしょうか。

薬の強さを比較することは難しいのですが、参考になる研究報告の1つであるMANGA studyを紹介します。

この研究は、「抗うつ剤の強さや副作用の多さをランク付けしてみよう!」というものです。研究結果には賛否両論ありますが「抗うつ剤に順位を付ける」という前代未聞の試みであったため、大きな反響を呼んだ試験でした。

実はこの試験結果では、デュロキセチンは散々な結果でした。「デュロキセチンは効果も低いし、副作用は多い」という結果になってしまったのです。

MangaStudyこの図は、Manga Studyの結果を大まかに図にしたものです。

有効性とは薬の効果で数字が大きいほど効果が高いことを示しており、忍容性とは副作用の少なさで、大きいほど副作用が少ないことを表しています。

フルオキセチン(国内未発売)という抗うつ剤を「1」とした場合の、それぞれの抗うつ剤の比較で、これをみるとレクサプロやリフレックス・レメロン、ジェイゾロフトなんかは高評価ですが、サインバルタ(デュロキセチンを主成分とする抗うつ剤)は残念な結果になってます・・・。

しかし、この報告はあくまでも参考程度にとどめるべきでしょう。サインバルタは世界的に見ても処方数の多い抗うつ剤の1つですが、本当にデュロキセチンの効果がこんなに弱いのであれば、世界でこんなに使用されるはずがありません。

私の印象としては、効果は1.25、忍容性は1.05といったところでしょうか。効果もまずまず強いし、副作用も多くはありません。

6.その他のデュロキセチンの特徴

・意欲改善に効果を認める。
・神経性の疼痛に効果がある。

ことがデュロキセチンの大きな特徴ですが、その他にも、

・効果発現が早い。
・SSRIと比べ、睡眠への悪影響が少ない

などの特徴もあります。

一般的に抗うつ剤は、効果発現まで早くて2週間、だいたい1か月はみてくださいと言われますが、デュロキセチンは実感として服用してから1週間程度で効果が現れはじめます。

ただ、これはデュロキセチンに限らず、

  • リフレックス・レメロン(一般名:ミルタザピン)
  • レクサプロ(一般名:エスシタロプラム)

など、最近の抗うつ剤はどれも以前の抗うつ剤より効果発現が早い印象があります。抗うつ剤の性能も時代とともに進化しているということなのでしょうか。

またSSRIは時に不眠の原因になることがあります。これはSSRIにノンレム睡眠(深部睡眠)を減少させる作用があるからです。対してSNRIはノンレム睡眠をあまり減少させません。

不眠でつらい方は、そこでSSRIと加えると不眠がさらに悪化する可能性があるため、SNRIを使った方が良いことがあります。

7.デュロキセチンの副作用

デュロキセチンにはどのような副作用があるのでしょうか。また副作用の頻度はどのくらいなのでしょうか。

デュロキセチンは他の抗うつ剤と比較すると、副作用は少なめのお薬になります。しかし副作用が全く生じないわけではありません。注意すべき副作用はいくつかあります

デュロキセチンは「SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取込阻害薬)」という種類の抗うつ剤です。SNRIはセロトニンとノルアドレナリンの濃度を上げることで抗うつ作用を発揮します。

セロトニンもノルアドレナリンも気分に関係する物質だと考えられており、うつ病患者さんでは分泌量が低下している事が指摘されています。SNRIによってこれらの物質の濃度を上げれば気分も安定し、うつ病の改善が得られるというわけです。

SNRIと並んで、うつ病治療に良く使われる抗うつ剤の1つに「SSRI」があります。

SSRIは「選択的セロトニン再取込阻害薬」で、こちらはセロトニンの濃度を集中的に増やすお薬になりますが、デュロキセチンのようなSNRIの副作用は基本的にはSSRIと似ています。

SSRIもSNRIもどちらも「セロトニンを増やす」という共通した作用があるため、その点では共通した副作用が生じうるのです。

SSRIと共通するデュロキセチン(SNRI)の副作用としては、

  • 便秘や口渇、尿閉(抗コリン作用)
  • ふらつきやめまい(α1受容体遮断作用)
  • 性機能障害(5HT2A刺激作用)

などが挙げられます。

ただし副作用の頻度としてみると、これらはSSRIと比べると多くはありません。

体重増加(ヒスタミン刺激・5HT2C刺激作用)もデュロキセチンで生じる頻度は少なく、体重増加で困ることはあまりありません。むしろノルアドレナリンが増える事で代謝が上がり、体重がやや減少する例もあります。

反面、内服初期に出現しやすい胃腸障害(5HT3刺激作用)は若干多めで、患者さんがこれに苦しみ、内服中断となってしまうことが時々あります。

また特徴的な副作用として、ノルアドレナリンの濃度を上げるため、

  • 血圧が上がる
  • 動悸
  • 頭痛
  • 発汗
  • 排尿障害(尿閉、尿が出にくくなる)
  • イライラや焦り

などが時に生じる事があります。

最後に代表的に抗うつ剤の副作用の比較を一覧で紹介します。

抗うつ剤口渇,便秘等フラツキ吐気眠気不眠性機能障害体重増加
トリプタノール++++++±+++-++++
トフラニール+++++±++++++
アナフラニール++++++++++++
テトラミド++-++--+
デジレル/レスリン++-++-+++
リフレックス-++-+++--+++
ルボックス/デプロメール++++++++++
パキシル+++++++++++++
ジェイゾロフト±+++±+++++
レクサプロ++++±+++++
サインバルタ+±++±++++±
トレドミン+±++±+++±
ドグマチール±±-±±++

8.デュロキセチンが向いている人は?

以上からデュロキセチンが向いているのはどのような方なのか考えてみましょう。

デュロキセチンは意欲改善、疼痛緩和に効果が期待できることから、

  • 意欲低下が主体のうつ病患者さん
  • 意欲低下をもう少し改善させたいといううつ病患者さん
  • 神経痛が合併しているうつ病患者さん
  • 神経痛で困っている整形外科の患者さん

に向いていると考えられます。

加えて、

  • 不眠をなるべく悪化させたくない方
  • できるだけ早めに効果が欲しい方

にもお勧めしやすい抗うつ剤です。

一方でイライラや焦燥感が主体となっているうつ病の方への投与は注意です。ノルアドレナリンを増やす事でこれらの症状を悪化させる恐れもありますので、投与は慎重に検討した方がいいでしょう。

内服初期の消化器症状がやや多いため、胃腸が弱い方はこの時期はつらいかもしれません。何とか乗り切れればいいですが、どうしてもつらい方は別の抗うつ剤にするか、胃薬などの併用を検討すべきでしょう。

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