平成27年9月24日に、日本精神神経薬理学会から統合失調症の薬物治療ガイドラインが発表されました。
これは統合失調症のお薬による治療をどのように行うべきなのかを、今までの論文・研究などの報告をまとめて科学的な根拠に基づき、提唱しているものになります。
世界的に見れば統合失調症のガイドラインはすでにいくつかあります。しかし、それらはあくまでも海外における根拠を元に作られているものですので、日本人にそのまま当てはまらない可能性もあります。
そういう意味では、「日本で」統合失調症の薬物治療ガイドラインが公表された事は、私たちにとって意味のある事だと言えるでしょう。
統合失調症の薬物治療ガイドラインは、治療者である精神科医に向けて作成されているものですが、治療を受ける患者さんも知っておいて損のないものです。
とは言ってもガイドラインは専門家向けに難しく書かれていますので、今日は統合失調症の薬物治療ガイドラインについて、その内容をかんたんに紹介させて頂きます。
なお、この記事では「一般の方でも分かりやすいこと」を重視していますので、ガイドラインの内容を全て網羅しているわけではありません。全てを知りたい方は「統合失調症薬物治療ガイドライン」をご覧ください。
目次
１．現状の標準的な治療法と大きな差はない
まず、今回発表された統合失調症の薬物治療ガイドラインで推奨されている治療法は、現状行われている一般的な統合失調症の治療と比べて、大きな違いはありません。
統合失調症の薬物療法ガイドラインを読むと、「このような治療法が推奨される」というものが書かれています。その内容は、新たに発見されたような特殊な治療法ではなく、現状で多くの精神科医が標準的に行っている治療法になります。
しかし、だからといってこのガイドラインが意味のないものだというわけではありません。
今まで行っていた標準的な治療法が「科学的な根拠に基づいてもやはり正しい」という事がガイドラインで示されたというのは大きいことです。患者さんも「今受けている治療って本当に正しいのかな？」という不安を、ガイドラインというしっかりしたものを確認することで安心することが出来るでしょう。
それではガイドラインに書かれていることをかんたんに紹介していきたいと思います。
２．基本は第2世代抗精神病薬から
統合失調症治療薬には大きく分けると2つの種類があります。
それは、
- 第1世代抗精神病薬（定型抗精神病薬：FGAs）
- 第2世代抗精神病薬（非定型抗精神病薬：SGAs）
です。
簡単に言えば、第1世代は古いお薬で第2世代は比較的新しいお薬になります。
第1世代は1950年頃から使われるようになった抗精神病薬です。強力な効果がありますが、副作用も多く、また時に重篤な副作用が生じることが大きな問題です。商品名としてはコントミンやレボトミン、セレネースなどがあります。
第2世代は1990年頃から使われるようになった抗精神病薬です。第1世代と比べて副作用が少なく、また重篤な副作用もほとんど起こさなくなっているお薬ですが、第1世代と比べると体重増加や血糖上昇などのメタボリックな副作用が多くなっています。商品名としては、リスパダール、ジプレキサ、セロクエル、エビリファイなどがあります。
このどちらを用いるべきかについては、このガイドラインでは「第2世代」を推奨しています。
その理由としては、第2世代の方が
- 副作用が少ない
- 治療効果が優れている傾向がある
- 再発率が少ない
からだとされています。
第2世代は第1世代と比べて、作用する部位への精度が高まっているため、副作用が少ないと考えられています。副作用が少ないのは、お薬を飲み続けて頂く上で非常に重要な要素になります。
また、効果も短期間の治療成績では第2世代の方が優れており、長期間の治療成績では第1世代と第2世代に差はないという結果で、総合的に見れば第2世代の方が効果が高い傾向にあると言えそうです。
「効果も副作用も、第1世代の方が強いのではないか」と臨床的には考えられることもありますが、ガイドラインでは効果においても第2世代に軍配が上がっています。
現在の標準的な治療においても「まずは第2世代を使い、第1世代はやむを得ない場合の使用に限る」というのが主流ですが、ガイドラインでもそれは改めて示されています。
ちなみに第2世代にも多くのお薬がありますが、そのどれを使うべきかについては、「十分なエビデンスがないため、順位付けは出来ない」とされています。そのため、ここは患者さんの状態に応じて、主治医が判断していく必要があります。
第2世代には、大きく分けると3種類のお薬があり、おおまかな特徴を紹介します。
SDA
【該当薬物】リスパダール、ロナセン、ルーラン
【メリット】幻覚・妄想を抑える力に優れる
【デメリット】錐体外路症状、高プロラクチン血症が多め（定型よりは少ない）
MARTA
【該当薬物】ジプレキサ、セロクエル、クロザピン
【メリット】幻覚妄想を抑える力はやや落ちるが、鎮静効果、催眠効果、抗うつ効果などがある
【デメリット】太りやすい、眠気が出やすい、血糖が上がるため糖尿病の人には使えない
DSS
【該当薬物】エビリファイ
【メリット】上記2つに比べると穏やかな効きだが、副作用も全体的に少ない
【デメリット】アカシジアが多め
このような各薬剤の特徴をもとに、最適なお薬を選んでいくことになります。
３．お薬の量はなるべく少なく
特に初発の場合は、お薬が効きやすい傾向にあることから、できる限り少ない量での投与が推奨されています。また、原則としては単剤（1種類のお薬）のみで治療を行うべきで、2剤、3剤と多量にお薬を使うのはやむを得ない場合に限るべきだとされています。
一般的にお薬の量が増えれば増えるほど副作用が多くなります。低用量でも十分な効果を認める症例もあることから、まずは低用量を使用し、効果が不十分な場合に限り慎重に増薬をすべきだということです。
当たり前の事ですが、ガイドラインにおいて改めて「安易な増薬は副作用を増やしてしまうだけである」というのが示されています。
４．お薬の効果はどれくらいで判定すれば良いのか？
統合失調症のお薬の服薬を開始して、どのくらいの期間で「効いている」「効いていない」の判定をすべきかに対して、ガイドラインでは
少なくとも2～4週間かけることが望ましい
としています。
ただしお薬が効いてくるまでは個人差もあり、中にはそれ以上の期間がかかる方も当然いらっしゃいますので、これは1つの目安に過ぎず絶対的なものではありません。
この2～4週間で効果判定を行うというのも、現状の標準的な治療と大きな違いはありません。
1週間で判定してしまうのはあまりに早すぎます。この段階で「効いていない」と判断してどんどん増薬してしまうと、あとになってお薬が多くなりすぎてしまい副作用で患者さんを苦しめてしまうことになります。
しかし、かと言って1カ月も「先生、お薬が全然効かずにつらいです」と苦しんでいる患者さんに「もう少し経って効果が出てくることもありうるから、もう少し様子見ましょう」と更に耐えさせるのも酷でしょう。
現状でも多くの先生が2～4週間程度で効果判定を行っていると思われます。
５．お薬はどのくらい飲み続ければいいのか？
統合失調症の症状が寛解・回復してから抗精神病薬はどのくらい飲み続けるべきなのかという疑問に対して、ガイドラインでは
少なくとも1年間は続けることを推奨する
としています。
【寛解(Remission)】
治療下において症状がなくなり、元に戻った状態。お薬の力を借りた上で症状がほぼ消失しているような状態
【回復(Recovery)】
一般的に寛解状態が半年以上持続した状態を指す。
これは、少なくとも1年間は、服薬を続けることで再発予防の効果が確認されているからです。
また、それ以降の維持期においても「抗精神病薬の服薬継続を強く推奨する」と書かれています。その理由は、
・再発率を低下させる
・入院回数を減少させる
・死亡率を減少させる
・患者さんのQOLの改善の有用だったという報告もある
ことが報告されているためです。
実際の臨床においても、統合失調症の症状がほぼ無くなったように見えても、それは抗精神病薬の力で症状を「抑えている」に過ぎず、根本を治療しているわけではないことから、出来るだけ長期間の服薬を推奨することがほとんどです。
お薬を飲み続けるのはイヤだと感じる方もいるとは思いますが、服薬を継続することでこのようなメリットがあるということを知って頂きたいと思います。
また、「中止まではしなくてもいいから少しずつお薬の量を減らしてほしい」という方もいらっしゃると思いますが、安定している患者さんのお薬を減量することはどうなのでしょうか。
これは一概に言えず、主治医と相談の上で決めていくしかないとされています。
減量によって再発率が上がったという報告もあれば、減量しても再発率に差はなかったという報告もあり、また研究の数も少ないため、明確に結論を出すことは難しいようです。
実臨床においては、安定している期間が続いていれば、有効と考えている量の範囲内で減薬をしていくことは少なくありません。減量が成功すれば、副作用が軽減するというメリットもあります。
６．お薬を飲んでいて再発してしまったら、お薬の種類を変えるべき？
お薬を飲んでいたにも関わらず再発してしまった場合、お薬を更に増量すべきでしょうか、それともお薬の種類を変えるべきでしょうか。
これに対しては、患者さんの状況によると回答されています。
- どのくらいの量を服薬しているのか
- どのくらいの期間服薬していたのか
などを確認し、十分な量を十分な期間服薬していたのに再発してしまったのであれば種類を変えるのが良いが、まだ増量できる量の服薬量だったのであれば、まずは増量から行うのが良いとされています。
ただし規程されている用法・用量を超えるほどに増量することはしてはいけません。
７．抗精神病薬以外の薬の併用は？
統合失調症の治療薬は「抗精神病薬」が中心となります。
しかし実際はそれ以外にも
- 不安や不眠に対して抗不安薬・睡眠薬を使う
- 衝動性などに対してデパケンなどの気分安定薬を使う
- 陰性症状に対して抗うつ剤を使う
といった薬物療法が臨床ではしばしば行われています。
このような統合失調症に対する抗精神病薬以外のお薬の使用についてはどうなのでしょうか？
ガイドライン的には、
できる限り用いるべきではない
とされています。
睡眠薬・抗不安薬の多くは「ベンゾジアゼピン系」という種類のお薬になりますが、これらは短期間のみであれば有効ですが、長期間に渡ると副作用や依存性の問題から好ましくないとなっています。
気分安定薬（デパケン）に関しても、短期間の使用であれば有効ですが、長期間の使用では有効性はなく、副作用の問題や陰性症状をむしろ悪化させる可能性があると報告されており、ここから長期投与は望ましくないとされています。
抗うつ剤やデパケン以外の気分安定薬に関しても有効性は明らかではないため、併用しない事が望ましいとされています。
つまり、抗精神病薬以外のお薬は、どのお薬も長期にわたって使用することは望ましくないという見解です。
これは臨床の実情とは、異なっています。
実臨床では、統合失調症の患者さんに対して、抗精神病薬以外のお薬を長期にわたって併用してしまう事が少なくありません。みなさんも、抗精神病薬以外にも睡眠薬であったり抗不安薬、抗うつ剤なども処方されていることがあるのではないでしょうか。
もちろん、全ての患者さんにこれらのお薬が「不要」だと断言はできません。ガイドラインはあくまでも一般的な治療法を提示しているにすぎず、個々人にとって100%当てはまるような治療法を断言しているものではないからです。
しかし研究結果からはこれらの長期投与による有効性は確認されていないとのことです。むしろ副作用などによって患者さんに害を与えてしまう可能性すらあります。
私たちはこれらのお薬を漫然と投与し続けないように、今後一層注意していかなければいけないでしょう。
８．持効性注射剤はどんな患者さんが使うべきか
統合失調症は、病識（自分が病気だという認識）が乏しいという特徴を持つ疾患です。
そのため、お薬を飲まなくなってしまって再燃・再発していまうという患者さんは非常に多く、ある報告によれば統合失調症の患者さんは5年で80％以上が再発しているというデータもあります。
お薬を飲まなくなってしまって再発してしまうことを減らすために、最近では「持効性注射剤（LAI)」という1回注射すれば数週間、薬が効き続けるという製剤が発売されています。
具体的には、
・リスパダールコンスタ：リスパダールの持効性注射剤。1回の注射で2週間効果が持続
・ゼプリオン：インヴェガの持効性注射剤。1回の注射で4週間効果が持続
・エビリファイLAI：エビリファイの持効性注射剤。1回の注射で4週間効果が持続
が現在使えるLAIになります。
現状では1回の注射で1カ月の効果持続が最長ですが、現在1回の注射で3か月効果が持続するような注射剤の開発も進んでいるようです。
LAIは、飲み忘れを防げるというメリットの他、毎日服薬をする必要がないため、手間としても楽になります。
このLAIはどんな人に推奨されるものなのでしょうか。ガイドラインによると、
しっかりとお薬を服薬しているのであれば、飲み薬もLAIも効果・副作用に差はない
とされています。
そのため、
- しっかりと服薬できている患者さんはどちらでも良い
- 服薬がしっかり出来ていない患者さんはLAIが望ましい
という事になります。
しっかりと服薬できている方でも、「LAIを使いたい」と患者さんが希望するのであれば使うことは問題ありません。
９．難治性の統合失調症に対する薬物療法は？
治療抵抗性の統合失調症に対しては、どのような治療が推奨されるのでしょうか。
治療抵抗性とは、
- 複数の抗精神病薬を
- 十分な量・十分な期間投薬して
- 改善が得られない
統合失調症の事です。
治療抵抗性統合失調症に対しては、
クロザリル（一般名：クロザピン）
という抗精神病薬が推奨されています。
また、それでも効果不十分な場合は、
クロザリルと修正電気けいれん療法（m-ECT)の併用は有用
クロザリルとラミクタールの併用も有用な可能性がある
とされています。
クロザピンは、全体的には副作用は少ない抗精神病薬なのですが、無顆粒球症という怖い副作用が生じる危険があるため、特定の医療機関でしか使うことの出来ないお薬です。
実際の臨床でも、治療抵抗性統合失調症にはクロザピンは検討されるお薬になります。
しかしどこでも処方できるお薬ではないため、必要があっても投薬を受けることが出来ない方もいらっしゃるのが現状です。
１０．認知機能障害に効くお薬は？
統合失調症は、幻覚・妄想といった派手な陽性症状の他にもいくつかの症状があります。
抗精神病薬は陽性症状には良く効くけども、その他の症状（陰性症状や認知機能障害）にはあまり効かないという特徴があります。
そのため、陰性症状や認知機能障害の治療にはしばしば苦労することになります。
【陽性症状】
（具体的な症状）幻覚・妄想など
陽性症状は統合失調症の特徴的な症状の1つで「本来はないものがあるように感じる」症状の総称です。「本来聞こえるはずのない声が聞こえる」といった幻聴や、「本来あるはずのない事をあると思う」妄想などが該当します。
【陰性症状】
（具体的な症状）無為自閉・感情平板化・意欲減退など陰性症状も統合失調症の特徴的な症状の1つで、陽性症状とは逆に「本来はあるものがなくなってしまう」症状の総称です。無為自閉（＝活動性が低下し、こもりがちになる）、感情鈍麻（＝感情の表出が乏しくなる）などが挙げられます。
【認知機能障害】
認知（自分の外の物事を認識すること）に関係する能力に障害を来たすことで、情報処理能力、注意力・記憶力・集中力・理解力や計画能力・問題解決能力などの高次能力(知的能力)に障害を認めること。
認知機能障害に効くお薬はあるのでしょうか。
これ対してガイドラインでは、
- 抗精神病薬の認知機能障害の効果は小さい
- 第1世代よりも第2世代抗精神病薬の方がわずかに効果は高い
- 抗コリン薬やベンゾジアゼピン系は認知機能障害をむしろ悪化させるので注意
と書かれており、
適切な量の第2世代を単剤使用し、抗コリン薬やベンゾジアゼピン系を極力使わないこと
と結論付けています。
ちなみに抗コリン薬とは商品名で言うとアキネトン、アーテン、パーキンといったお薬の事で、抗精神病薬で生じる錐体外路症状（ＥＰＳ）という副作用を軽減する「副作用止め」として用いられます。
実臨床でもまさにこの通りなのですが、現状では抗コリン薬やベンゾジアゼピン系を併用してしまうケースは少なくありません。
私たちは極力余計なお薬を使わないように注意しなければいけません。
認知機能障害は、お薬で治すべき症状ではなく、心理社会的治療によって少しずつ改善させていくべき症状でしょう。
１１．抗精神病薬で太ってしまったらどうしたらいい？
抗精神病薬は体重増加を来たしてしまう事が多く、この副作用にストレスを感じる患者さんは少なくありません。
この体重増加に関してはどうしたらいいでしょうか。
ガイドラインでは、
抗精神病薬の変薬
が挙げられています。
特にジプレキサ（一般名：オランザピン）での体重増加が多い事から、ジプレキサを使用している場合は、他の抗精神病薬への変更は1つの方法になります。しかし変薬に伴う悪化のリスクもあるため、慎重に判断をしないといけません。
ガイドラインではジプレキサを減量することについては、「体重増加を抑制する効果は乏しいため望ましくない」としています。
また、体重を減らすお薬として、
- メトグルコ・グリコラン（一般名：メトホルミン）
- トピナ（一般名：トピラマート）
- エクセグラン（一般名：ゾニサミド）
の3つが紹介されていますが、いずれも使用は推奨されていません。
その理由として、
- メトグルコ・グリコランは「適応疾患ではないため（適応疾患は2型糖尿病）」
- トピナは精神運動制止、流延、知覚異常といった副作用のリスクがあるため
- エクセグランは認知機能障害の副作用のリスクがあるため
としています。
実臨床では、お薬の変薬・減薬に加えて、食生活の指導や運動習慣の推奨などを行うことが多いです。
１２．ガイドラインを読むに当たっての注意事項
統合失調症の薬物治療ガイドラインでは、主に統合失調症における薬物治療について書かれています。
しかし読む上で、いくつか注意点があります。
Ⅰ．統合失調症の診断がしっかりと付いている方に向けたものである
当たり前なのですが、このガイドラインは統合失調症の方の薬物治療について書かれていますので、対象は「統合失調症」の診断を受けている方のみになります。
- 統合失調症に似ているけど異なる疾患の方
- 統合失調症の診断がはっきりとついていない方
は対象となりませんので、注意してください。
Ⅱ．お薬が全てだという事ではない
統合失調症の薬物治療ガイドラインでは、統合失調症のお薬による治療についてのみ記載されています。
しかしこれは「統合失調症の治療はお薬以外は必要ない」という事ではありません。
このガイドラインはあくまでも薬物治療に焦点を当てたものであるため、お薬のみ記載しているだけであって、統合失調症はお薬以外の治療法を用いることも非常に重要です。
お薬以外の治療法としては、心理社会的治療が挙げられ、これは具体的には、
- 社会生活技能訓練（SST)
- 精神科デイケア
- 作業所
- 疾患教育
- 認知行動療法
- 家族療法
などがあります。これは当サイトにおいても「統合失調症の治療法にはどのようなものがあるのか」にて紹介していますので、ぜひご覧ください。