トフラニールは1959年に発売された抗うつ剤で、三環系という古いタイプの抗うつ剤に属します。
現在では、SSRI/SNRIやNassaなどといった新しい抗うつ剤が使われることが多いため、トフラニールなどの三環系抗うつ剤の出番は少なくなっています。
しかし三環系は、他の抗うつ剤には無い強力な抗うつ効果を持っており、難治性のうつ病の方などには今でも使われる事があります。副作用が多いため注意は必要ですが、必要な時にのみ正しく使えば、大きな効果が期待できるお薬なのです。
ここでは三環系抗うつ剤トフラニールの効果や特徴について詳しくみてみましょう。
１．トフラニールの特徴
まずは、トフラニールの特徴をざっくりとですが紹介します。
【良い特徴】
- 強力な抗うつ効果
- 三環系の中ではノルアドレナリンを増やす作用に優れる
- 薬価が安い
- 世界で一番初めに作られた抗うつ剤である
【悪い特徴】
- 副作用が多い
「効果も強いけど副作用も強い」のが三環系抗うつ剤の特徴です。
トフラニールも正にその通りであり、強力な抗うつ効果が期待できる一方で副作用も多く認められます。
「ハイリスク・ハイリターン」
これが三環系に共通するイメージです。
三環系抗うつ剤もいくつか種類がありますが、その中でトフラニールの位置づけは、「ノルアドレナリンを増やす効果に特に優れる抗うつ剤」だと言えます。
基本的に三環系はノルアドレナリンを優位に増やすものが多く、トフラニール以外にもアモキサン（一般名アモキサピン）、ノリトレン（一般名ノルトリプチン）などはノルアドレナリン優位型の抗うつ剤です。
反対にアナフラニール（一般名クロミプラミン）はセロトニンを有意に増やす作用を持ち、トリプタノール（一般名アミトリプチン）はセロトニンとノルアドレナリンをバランス良く増やします。
そのため、トフラニールは特にノルアドレナリンが足りていないと予測される病態でより大きな効果が見込めます（次項でより詳しく説明します）。
トフラニールのデメリットは、副作用が多いことです。
これはトフラニールに限らず三環系全般に言えることですが、副作用が多く、時に重篤な副作用も起こり得るのは三環系の大きなデメリットです。
現在、三環系抗うつ剤がほとんど用いられず、SSRI、SNRI、NaSSAといった新しい抗うつ剤が用いられることが多いのは、三環系のこの副作用の多さが理由です。新しい抗うつ剤は効果の強さは三環系と同等かやや劣る程度と言われていますが、副作用は三環系と比べて圧倒的に少ないのです。
２．トフラニールの作用機序
トフラニールは、三環系と呼ばれるタイプの抗うつ剤です。
三環系抗うつ剤は、脳のモノアミンを増やすことで抗うつ効果を発揮します。具体的に言うと、モノアミンの再取り込み（吸収）を抑える事で濃度を上げます。三環系抗うつ剤が、モノアミンが吸収・分解させないようにはたらくため、脳内のモノアミン濃度が上昇し、気分の改善が得られます。
ちなみにモノアミンとは、セロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンなどの気分に関係する物質の総称のことで、セロトニンは落ち込みや不安を改善させ、ノルアドレナリンは意欲ややる気を改善させ、ドーパミンは楽しみや快楽を改善させると考えられています。
トフラニールは、セロトニンとノルアドレナリンの両方を増やしてくれますが、中でもノルアドレナリンを優位に増やすという特徴があります。
ノルアドレナリンを多く増やしたいような状態、例えば意欲低下・無気力が前景に立つうつ病などではトフラニールを使うことで、より改善が期待できるということです。
具体的にセロトニンとノルアドレナリンを増やす比率を表にしたものを示します。
（参考文献：トフラニール添付文書）
表をみると、トフラニールはセロトニンに比べてノルアドレナリンを3倍ほど多く増やすことが分かります。
更にトフラニールの代謝物であるデシプラミンは、よりノルアドレナリンを増やす作用に優れており、セロトニンに比べてノルアドレナリンを10倍以上多く増やすというデータがあります。
反対にアナフラニールは、ノルアドレナリンよりもセロトニンを多く増やすことが分かります。このように同じ三環系でも、増やす物質の比率が違うのです。
３．トフラニールの適応疾患
トフラニールの添付文書を読むと、
うつ病、うつ状態
遺尿症
に適応があると記載があります。
実際の臨床でも、うつ病やうつ状態の患者さんへ処方することがほとんどです。トフラニールは、特にノルアドレナリンを増やす作用に優れるため、意欲や活気が低下している方が良い適応となるでしょう。
しかし現在では、最初からトフラニールを使うことはほとんどありません。SSRIやSNRIなどの新規抗うつ剤を試してみても効果が不十分な難治例に限り、「最後の切り札」として三環系を使うことが推奨されます。
副作用の多い三環系は、新規抗うつ剤と比べると安全性で劣るため、最初から使うべきお薬ではないのです。
また、適応外の使用ではありますが、ノルアドレナリンは「痛みの制御」にも関わっているため、鎮痛剤で効果不十分な痛みにも使われることがあります。
トフラニール以外にも、SNRI（サインバルタ）やノリトレン、トリプタノールなどもノルアドレナリンを増やす作用に優れているため、痛みを抑えるために使われる抗うつ剤です。
パニック障害や社交不安障害などの不安障害圏の疾患や強迫性障害などにもトフラニールを使うことはありますが、これらの疾患はノルアドレナリンよりもセロトニンの関与が大きいと考えられているため、三環系を使うのであればアナフラニールなどから使われることが多いようです。
遺尿症とは、俗にいう「おねしょ」がひどくなったものです。三環系抗うつ剤は抗コリン作用という作用で、尿を出にくくするため、おねしょの改善に少量用いられることがあります。
４．トフラニールの強さ
トフラニールは、三環系抗うつ剤に属します。
三環系は副作用も大きいお薬ですが、その強力な効果には定評があり、これが未だ三環系が使用され続けている大きな理由です。
安全に治すのが理想ではありますが、現実的にはSSRIやSNRIといった安全性の高いお薬だけではどうしても治らない患者さんもいらっしゃいます。そういう方にとって、三環系抗うつ剤は大きな武器となります。
実際、SSRI/SNRIが全然効かなかったけど、三環系に変えたらやっと改善してきた、というケースはしばしば経験します。
トフラニールの効果はSSRI、SNRI、Nassaといった新規抗うつ剤より強い、と考えて間違いないでしょう。
三環系間での強さの比較ですが、これは評価が難しいところです。総合的に見ると、トリプタノールが最も強いという意見が多いようです。個人差はあるものの、一般的には効果も副作用も一番強いのがトリプタノールです。
その他の三環系であるトフラニール、アナフラニール、アモキサンはだいたい同じくらいの効果です。しかし前述したようにセロトニンとノルアドレナリンを増やす比率が異なるため、
それぞれの患者さんの状態に応じて使い分けます。
ものすごくかんたんに言ってしまえば、セロトニンを増やしたいならアナフラニール、ノルアドレナリンを増やしたいならトフラニールといったところでしょうか。
５．トフラニールが向いている人は？
トフラニールは現在の精神科医療においては、最初から使うお薬ではありません。新しい抗うつ剤と比べて副作用が多く、また重篤なものも認められることがあるからです。
まずはSSRI、SNRIやNassaといった新規抗うつ剤が用いられます。
新規抗うつ剤で治療をしたけれど、どうしても十分な効果を得られない場合に限り、新規抗うつ剤よりも抗うつ効果が強い三環系が次の選択肢になります。最初からトフラニールを使うケースは現代においては少なく、第一選択で効果が得られなかった時の第二選択で使われるお薬になります。
時々、年配の先生が「昔から使い慣れている薬だから」という理由で、三環系を最初から出すこともあるようですが、「使い慣れている」という理由だけで患者さんを危険に晒すことはあまり推奨できることではありません。このようなケースは今後は少なくなっていくでしょう。
三環系の中でも、ノルアドレナリンを増やす作用に優れるトフラニールは意欲や活気を改善させたい場合に優れると考えられます。
落ち込みや不安感などはだいぶ良くなってきたんだけど、意欲がなかなか戻らない。そのため、終日寝て過ごしている。
こんな場合などは良い適応になるのではないでしょうか。
６．トフラニールの導入例
トフラニールは添付文書には
25mg～75mgを初期用量とし、1日200mgまで漸増し、分割経口投与する。
まれに300mgまで増量することもある。
と記載されています。
25～75mgで開始しますが、副作用が心配な方は10mgや25mgなどの少量から開始しても構いません。少なく始めれば、効果が出るのも遅くなってしまいますが副作用が出にくくなるというメリットがあります。
1-2週間の間隔をあげて少量ずつ（10～25mg程度）増やしていきます。効果を感じればその量で維持しますが、効果不十分であれば少しずつ増やしていきます。
必ず200mgまで増やさなければいけない、というわけではありません。特に三環系は可能な限り少ない量での使用にとどめるべきです。
三環系は副作用が多く、高用量になればなるほど危険な副作用の可能性も多くなってきます。外来ではせいぜい150mgが限度で、それ以上増やす場合は特に細心の注意を払わないといけません。
もちろん300mgまで使う事は法的に認められていますが、三環系は過量服薬してしまうと致命的になりますので、高用量の使用は本当にやむを得ない場合に限るべきで、その適応は慎重に判断すべきです。
例えば、1日300mg×28日分を患者さんが誤って一気に飲んでしまったら命に関わる大問題となります。
効果を感じるのに個人差はありますが、早くても2週間、遅い場合は1か月ほどかかることもあります。
副作用として多いものは、抗コリン作用です。これは口渇、便秘や尿閉などの症状として現れます。
便秘はひどければ下剤を使って対応します。口渇は漢方薬などで改善が得られることもありますが、基本的には付き合っていかないといけません。
ある程度の量を投与して1～2か月経過をみても改善が全く得られない場合は、トフラニールが効いていないと判断されますので、別の抗うつ剤に切り替えます。
トフラニールの効果が十分に出て、気分が十分に安定したと感じられたら（＝寛解(remission)）、そこから6-12ヶ月はお薬を飲み続けましょう。良くなったからと言ってすぐに内服をやめてはいけません。この時期は症状が再燃しやすい時期ですので、しっかりと服薬を続けましょう。
6～12ヶ月間服薬を続けて、再発徴候がなく気分も安定していることが確認できれば、「回復（Recovery）」したと考えます。
治療終了に向けて、2～3ヶ月かけてゆっくりとお薬を減薬していきましょう。問題なくお薬をやめることができたら、治療終了となります。
（注：ページ上部の画像はイメージ画像であり、実際のトフラニール錠とは異なることをご了承下さい）