フルボキサミンマレイン酸塩の効果と特徴

フルボキサミンジェネリック

フルボキサミンマレイン酸塩(通称:フルボキサミン)は、1999年に発売された「デプロメール」「ルボックス」という抗うつ剤のジェネリック医薬品です。

ジェネリック医薬品というのは先発品(一番最初に発売されたお薬)の特許が切れた後に、別の製薬会社が先発品と同じ主成分を元に作ったお薬の事です。

ジェネリック医薬品は、すでにあるお薬をマネして作るため、お薬の研究・開発費がかからず、その分薬価が安くなるというメリットがあります。

フルボキサミンマレイン酸塩はSSRIと呼ばれる抗うつ剤ですが、SSRIは薬価が高いためジェネリック医薬品はとても重宝します。

ここではフルボキサミンマレイン酸塩の効果や特徴について紹介します。

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1.フルボキサミンの特徴

まずはフルボキサミンの特徴を紹介します。

【良い特徴】

  • 高用量まで使える
  • 細かい用量設定が可能
  • ジェネリックであり薬価が安い

【悪い特徴】

  • 他のSSRIに比べるとリスク/ベネフィット比が小さい
  • 1日2回服用が必要
  • ちょっと苦い

フルボキサミンはSSRIと呼ばれる抗うつ剤で、主にうつ病や不安障害、強迫性障害などに用いられます。

SSRIの中でももっとも古く、現在ではより新しいSSRIが多くなってきたため、処方される頻度はそこまで多くありません。新しいSSRIの方が改良されており、使い勝手が良かったり副作用が少なかったりという利点が多く、現在ではどうしても新しいSSRIの方が多く用いられています。

フルボキサミンは一番古いSSRIですので、副作用は新しいSSRIと比べると多めになります。しかしその分効果が強いかというと、特段そんなことはありません。

となると、効果と副作用のバランスはどうしても他のSSRIより低めになってしまいます。

また現在発売されている多くのSSRIが1日1回の服用で効果が認められるのに対して、フルボキサミンは1日2回服用しなければいけず、やや手間になります。

しかしフルボキサミンが精神科治療において全く必要ない抗うつ剤かというと、そんな事はありません。

現在においても、フルボキサミンが持つ利点は次の3つです。

  • 高用量まで使える
  • 細かく用量設定が出来る
  • ジェネリック医薬品であり薬価が安い

フルボキサミンの1つ目の利点は、「高用量まで使える」事です。

実はフルボキサミンは使用できる量の幅が他のSSRIよりも大きいのです。

例えばSSRIは他に、「パキシル(一般名:パロキセチン)」「ジェイゾロフト(一般名:セルトラリン)」「レクサプロ(一般名:エスシタロプラム)」がありますが、それぞれ投与できる用量は、

  • パキシルは40mgまで(強迫性障害のみ50mgまで)
  • ジェイゾロフトは100mgまで
  • レクサプロは20mgまで

と投与の上限量が添付文書で明確に決められています。そしてこの上限量以上を使う事は基本的には不可能です。

実は日本のお薬の投与量というのは海外に比べて少なく設定されている事が多く、例えばこれらのお薬はアメリカでは、

  • パキシルは50mgまで(不安障害、強迫性障害には60mgまで)
  • ジェイゾロフトは200mgまで
  • レクサプロは20mgまで

と上限量が日本より高く設定されているものが少なくないのです。

精神疾患の治療をしていると「アメリカのようにもう少し高用量使えれば症状が改善する可能性があるのに・・・」と感じる事があります。しかしこれらのSSRIは上限量を超す事はできないため、アメリカで認められている量で使う事は出来ません。

しかし、フルボキサミンは添付文書にこのように書かれています。

通常、成人には1日50mgを初期用量とし、1日150mgまで増量し、1日2回に分割して経口投与する。

なお、年齢・症状に応じて適宜増減する。

最後の一行がポイントです。

上限量は150mgなんだけど、「症状に応じてそれ以上使う事も可能」なのです。このような幅を持たせた記載をしているSSRIはフルボキサミンだけです。

ちなみにパキシルの40mgがフルボキサミンの150mgに相当する量ですので、実質、他のSSRIよりも多い量を使えるという事になります。

これは難治性のうつ病の方や高用量の抗うつ剤を必要とする事が多い精神疾患(例えば強迫性障害など)の治療にとても役立ちます。

実際、「強迫性障害の治療にはフルボキサミン」という医師も少なくありません。

ただし、この「適宜増減」の解釈は非常にあいまいで、実は県によって解釈が異なったりします。

おかしな話ですが、私のエリアでいうと東京都は300mgまで認めてくれますが、神奈川県は150mgまでしか認めてくれず、150mgより多い量を処方すると保険請求が出来なくなります。

なのでフルボキサミンを300mg処方する必要があると思われる方は、東京の心療内科に紹介する、なんていうおかしな事が起こっています。

ただ「高用量使える」というのがフルボキサミンのメリットである事には違いありません。

フルボキサミンの2つ目の利点は、「細かい用量設定が可能」だということが挙げられます。

例えばジェイゾロフトであれば最大100mgまで使えますから、0~100mgの間で治療します。対してフルボキサミンは0~300mgの間での治療になります。

ジェイゾロフトはどんなに頑張っても6.25mg刻み(25mg錠を1/4錠にする)の増減が細かい用量調整の限度です。つまり0~100mgの間だと16段階の調整が可能ということになります。

対してフルボキサミンも6.25mg刻み(25mgを1/4錠にする)の調整が限度ですが、0~300mgの間の量なので48段階の調整が可能です。

より細かく用量設定できるということは、きめ細やかな治療ができるということですし、減薬時も離脱症状を起こさずに減薬しやすいということにもなり、これはフルボキサミンが他の抗うつ剤よりも優れている点と言えます。

最後の1つは、フルボキサミンはジェネリック医薬品であり薬価が安いという点です。SSRIは薬価が高めのお薬です。例えば2011年に発売されたレクサプロは20mgで430円ほどします。

対してフルボキサミンは同等量に該当する150mgで180円ほどであり、半額以下になります。抗うつ剤は長期間服用する事も多いため、経済的負担が軽減する事は非常に重要な事です。

この3つの利点は、フルボキサミンの大きな長所になります。

一方でフルボキサミンの短所はというと、やはり一番古いSSRIのため、他のSSRIと比べると副作用が多いという点です。

例えばパキシルなんかは副作用が多いかわりに効果も強い、というお薬です。一方でジェイゾロフトは効果は穏やかだけど副作用も穏やかな傾向があり、効果と副作用のバランスが取れています。

一方でフルボキサミンは、副作用はやや多いけど、効果は普通というところで、リスク/ベネフィット比が他のSSRIに比べるとやや低いのです。

これはもっとも古いSSRIである以上、仕方がないところです。

2.フルボキサミンマレイン酸塩という名前の意味

フルボキサミンマレイン酸塩は「ルボックス」「デプロメール」という抗うつ剤のジェネリック医薬品です。

ではこのフルボキサミンマレイン酸塩という名称は、元々どんな意味があるのでしょう。

これは「ルボックス」「デプロメール」の一般名になります。全ての医薬品には、それぞれ「一般名」と「商品名」があります。

一般名というのは、国際的に決められた薬物の名称の事です。「フルボキサミン(Fluvoxamine)」は一般名であり、全世界共通で通用する名称です。海外でも「フルボキサミン」と言えば、医療者には通じます。

対して商品名というのは、医薬品を販売している会社が独自につけたお薬の名前の事です。「デプロメール」はMeiji Seikaファルマ社がつけたフルボキサミンの名称、「ルボックス」はアッヴィ社がつけたフルボキサミンの名称なのです。

「フルボキサミンマレイン酸塩」が正式な薬剤名ですが、長いので一般的には「フルボキサミン」とも呼ばれます。 

近年、ジェネリック医薬品は「一般名」をそのまま商品名にするのが通例となっています。これはたくさんの製薬会社がジェネリック医薬品をそれぞれ様々な名称をつけて発売してしまったら、お薬の名称が膨大になってしまい、医療現場の混乱につながるためです。

例えば1つの先発品のお薬に対して、10個の製薬会社がそれぞれジェネリック医薬品を発売し、それぞれ自由に名前を付けてしまったら、医療者が覚えなくてはいけないお薬の名前が10倍に増えてしまいます。これでは現場は対応できず、処方ミスにもつながりかねません。

このような事態にならないように、最近ではジェネリック医薬品は「(一般名)+(会社名)」という名前をつける事が通例となったのです。

たとえば、

  • フルボキサミンマレイン酸塩「日医工」
  • フルボキサミンマレイン酸塩「ファイザー」

などとなっています。

こうすれば、何の薬のジェネリックなのか、どの会社が出しているジェネリックなのかが一目で分かります。

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3.フルボキサミンの作用機序

フルボキサミンはどのような作用を持っているお薬なのでしょうか。

フルボキサミンはSSRIと呼ばれるタイプの抗うつ剤です。SSRIは「Selective Serotonin Reuptake Inhibitor」の略で、日本語に訳すと「選択的セロトニン再取り込み阻害薬」という意味になります。

この説明だけではどんなお薬なのかよく分からないと思いますが、簡単にいうとSSRIとはセロトニンを増やすお薬になります。

神経と神経の間を神経間隙と言いますが、抗うつ剤は脳神経の神経間隙のセロトニン濃度を増やす作用を持つお薬なのです。

通常、神経が刺激されると、神経と神経の間の神経間隙には「神経伝達物質」と呼ばれる物質が分泌され、これによって神経から神経に様々な情報が伝達されていきます。

実はセロトニンも神経伝達物質の1つで、セロトニンは主に感情を伝達する役割があると考えられています。

神経伝達物質は神経間隙に分泌された後、一定時間経つと神経内に再取り込みされるのですが、SSRIは神経間隙に分泌されたセロトニンが再取り込みされないように作用します。

SSRIによってセロトニンは長時間、神経間隙に残る事になります。これにより神経間隙のセロトニン濃度が上昇するため、気分が改善するという仕組みです。

SSRIにはフルボキサミン以外にも、

  • パキシル(一般名:パロキセチン)
  • ジェイゾロフト(一般名:セルトラリン)
  • レクサプロ(一般名:エスシタロプラム)

があります。それぞれのSSRIで細かい作用の違いはありますが、どのSSRIもセロトニンの再取り込みを阻害することで神経間隙のセロトニン濃度を上げるのが基本的な作用になります。

4.フルボキサミンの適応疾患

フルボキサミンはどのような疾患に用いられるのでしょうか。

添付文書には適応疾患として、

〇うつ病、うつ状態
〇強迫性障害
〇社会不安障害

が挙げられています。

高用量を使用できることが特徴であるフルボキサミンは、一般的に高用量の抗うつ剤が必要となる不安障害圏の疾患や強迫性障害によく使われます。特に多く使われるのが強迫性障害です。

もちろんうつ病にも効果はありますが、最近はうつ病に使うお薬は他のSSRIをはじめ、SNRI、NaSSAなど多くの選択肢があるため、一番古いSSRIであるフルボキサミンをわざわざ使う事は少なくなってきています。

5.フルボキサミンの強さ

フルボキサミンの抗うつ剤としての強さはどのくらいなのでしょうか。

ざっくりとした印象で言うと、フルボキサミンの強さは他のSSRIと比べて「強くもなく弱くもなく」といったものです。

抗うつ剤の強さを知る1つの参考として、MANGA studyという有名な研究報告があります。

この研究は「抗うつ剤の効果と副作用の強さをランキングしてみよう!」 という研究で、結果には賛否両論あるものの、抗うつ剤をランキングするという画期的な内容が大きな反響を呼んだ試験でした。

残念ながらこの試験結果ではフルボキサミンは微妙な位置づけでした。

結果をご覧ください。

MangaStudy

この図は、Manga Studyの結果を図に示したものです。

有効性とは薬の効果で数字が大きいほど効果が高いことを示しており、忍容性とは副作用の少なさで、大きいほど副作用が少ないことを表しています。

フルオキセチン(国内未発売)という抗うつ剤を「1」とした場合の、それぞれの抗うつ剤の比較です。

あくまでも研究結果の一つなので、この結果がすべてと考えてはいけませんが、この結果ではフルボキサミンは有効性も忍容性もあまり高くは評価されていません。

ちなみにフルボキサミンは「ルボックス」「デプロメール」のジェネリック医薬品ですので、ルボックス・デプロメールと有効性・忍容性は同等になります。

しかし、上述したようにフルボキサミンは300mgという高用量まで使用できるというのは大きな特徴です。300mgまで上げると、強い抗うつ、抗不安作用が得られる事もあります。

 

6.フルボキサミンが向いている人は?

フルボキサミンの特徴をおさらいしてみましょう。

  • 高用量まで使える
  • 細かい用量設定が可能

フルボキサミンのこのような特徴から考えると、

「高用量のSSRIが必要となりそうな方」

に使いたい抗うつ剤であると言えます。

高用量必要かどうかというのは、自分にはわからないと思いますので、医師の判断に任せるしかありませんが、一般的に不安障害圏(パニック障害や社会不安障害、全般性不安障害など)や強迫性障害は、うつ病よりも抗うつ剤が高用量必要になる事が多い傾向があります。

そのため、このような疾患の方はフルボキサミンが適している事があります。

また細かい用量設定が可能である事から、お薬の副作用や減薬の際の離脱症状が心配な方にも使いやすいお薬でもあります。

7.フルボキサミンの導入例

フルボキサミンはどのように服用をしていくお薬なのでしょうか。

お薬の服用法は患者さんによって異なるため、詳しくは主治医に聞くしかありませんが、ここでは一般的なフルボキサミンの使い方を紹介します。

フルボキサミンは添付文書には、

50mgを初期用量として150mgまで増量し、1日2回に分けて内服する。なお、年齢・症状に応じて適宜増減する。

と記載されています。

実際も、ほぼ添付文書通りの使い方をします。

50mg(25mgを1日2回服用)より開始しますが、副作用が心配な場合は25mgから始めることもあります。

1~2週間間隔で様子をみながら、必要に応じて25~50mg程度ずつ増量していきます。

添付文書には「150mgまで増量する」と書かれていますが、150mgまで上げる前に十分な効果が得られたら、それ以上増量する必要はありません。

反対に150mgまで増量しても効果不十分の場合は「適宜増減する」ことが可能ですので、300mgまで更に少しずつ増量していきます。

ただし前述のように、地域によっては300mgまで増量する事を認めてくれないところもありますので、主治医とよく相談しながら検討してください。

ちなみに300mgまで認めてくれない地域で30mgを処方してしまうと、認められない量の分は保険から支払われないため、処方した病院がお金を自腹で払わないといけません。

フルボキサミンの服用を始めてから効果を感じられるまでには、個人差はありますが、おおよそ2週間から1か月程度と言われています。

内服しはじめのころは、効果はほとんど感じられず、吐き気や胃部不快感などの副作用が先に出現してしまいます。これらはSSRIに多い副作用で、フルボキサミンでも多く認められます。

この副作用は、数週間ほど様子をみれば自然と消失することがほとんどですが、つらい場合は胃薬や吐き気止めを一時的に併用することもあります。

その後も、口渇、便秘、性機能障害などの副作用が出る事があります。

便秘は下剤を使えば対応できます。口渇は漢方薬などで改善が得られることもありますが、基本的には付き合っていかないといけません。性機能障害も基本的には付き合っていくべき副作用ですが、あまりに辛い場合は別の抗うつ剤に変更する事もあります。

また性機能障害はNaSSAを少量加えるといくらか改善することがあります。

フルボキサミンを最大量投与して、1~2か月様子を見ても改善が全く得られない場合は、フルボキサミンが効いていないと考えられますので、別の抗うつ剤に切り替えます。

ある程度は効いているけども、効果が不十分という場合は、フルボキサミンの服用は続けて、別の抗うつ剤を追加する事もあります。

フルボキサミンの効果が十分に出て、気分が十分安定し、問題となるような症状が消失すると、この状態は「寛解(remission)」と呼ばれます。

寛解はあくまでも「お薬の力を借りた上で治った」状態ですので、この状態ですぐにフルボキサミンを中止してはいけません。

そこから6~12ヶ月程度は服用を継続してから徐々に減薬していく事は推奨されています。

この理由は、寛解したばかりの頃はちょっとした事で病気が再発しやすいためです。再発を何度も繰り返すと難治性になりやすくなるため、寛解後は再発させないよう、お薬を継続した上で一定期間は慎重に様子を見る必要があります。

寛解後も十分な期間服用を続けて、疾患の再発の徴候もなく気分も安定していることが確認できれば、「回復(Recovery)」したと考えます。

この段階まで来たら、治療終了に向けて、2~3ヶ月かけてゆっくりとお薬を減薬していきましょう。急激にお薬を中止すると反動で離脱症状(ふるえ、しびれ、イライラなど)が出現する事がありますので、ゆっくりと少しずつ減薬していく事が大切です。

問題なくお薬をやめることができたら、無事治療終了となります。

8.ジェネリック医薬品の効能は本当に先発品と同じなのか

フルボキサミンは、先発品である「ルボックス」「デプロメール」のジェネリック医薬品になります。

安価なジェネリック医薬品があるのは嬉しい事ですが、一方で「ジェネリック医薬品は本当に先発品と同じ効果なの?」と心配になる方もいらっしゃるのではないでしょうか。

ジェネリック医薬品に対して、

「安い分、質が悪いのでは」
「やっぱり正規品(先発品)の方が安心なのではないか」

と感じる方は少なくありません。

ジェネリックの利点は「値段が安い」ところですが、「正規品か、安い後発品かどっちにしましょうか」と聞かれれば、「安いという事は質に何か問題があるのかも」と考えてしまうのは普通でしょう。

しかし、基本的に正規品(先発品)とジェネリック(後発品)は同じ効果だと考えて問題ありません。

その理由は同じ主成分を用いていることと、ジェネリックも発売に当たって試験があるからです。ジェネリックは発売するに当たって、「これは先発品と同じような効果を示すお薬です」ということを証明した試験を行わないといけません。

これを「生物学的同等性試験」と呼びますが、このような試験結果や発売するジェネリック医薬品についての詳細を厚生労働省に提出し、合格をもらわないと発売はできないのです。

そのため、基本的にはジェネリックであっても先発品と同等の効果が得られると考えてよいでしょう。

しかし臨床をしていると、

「ジェネリックに変えてから調子が悪い」
「ジェネリックの効きが先発品と違う気がする」

という事がたまにあります。

精神科のお薬は、「気持ち」に作用するためはっきりと分かりにくいところもありますが、例えば降圧剤(血圧を下げるお薬)のジェネリックなどでも「ジェネリックに変えたら、血圧が下がらなくなってきた」などと、明らかに先発品と差が出てしまうこともあります。

なぜこのような事が起こるのでしょうか。

これは、先発品とジェネリックは基本的には同じ成分を用いておおよそ同じ薬効を示すことが試験で確認されてはいるけども、100%同じものではないからです。

先発品とジェネリック医薬品は、生物学的同等性試験によって、同じ薬効を示すことが確認されています。しかし「100%全く同じじゃないと合格しない」という試験ではなく、効果に影響ないほどのある程度の誤差は許容されます。この誤差が人によっては明らかな差として出てしまうことがあります。

また先発品とジェネリックは「主成分」は同じです。しかし主成分は同じでも添加物は異なる場合があります。その製薬会社それぞれで、患者さんの飲み心地を考えて、添加物を工夫している場合もあるのです。

この添加物が人によって合わなかったりすると、お薬をジェネリックに変えたら調子が悪くなったりしてしまう可能性があります。

このため、「先発品とジェネリックは基本的には同じ効果だけども、微妙な違いはある」、というのがより正確な表現になります。

ジェネリックに変更したら明らかに調子がおかしくなるというケースは、臨床では多く経験することはありません。しかし全く無いわけではなく、確かに時々あります。そのため、そのような場合は無理してジェネリックを続けるのではなく、他のジェネリックにするか、先発品に戻してもらうようにしましょう。

ちなみに、「ジェネリックは安い分、質が悪いのでは?」と心配される方がいますが、これは基本的には誤解になります。ジェネリックが安いのは質が悪いからではなく、巨額の研究・開発費がかかっていない分が引かれているのです。

新薬を開発するのには莫大なお金がかかるそうです。製薬会社に聞くところによると数百億、数千億というお金がかかるそうです。先発品が高いのは、このような巨額の研究・開発費が乗せられているのです。

一方でジェネリックは研究・開発はする必要がありません。その分が安くなっているわけで、決して成分の質が悪いから安くなっているのではありません。

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