抗うつ剤は「眠気」を起こすものが多く、リフレックスも例外ではありません。
これは抗うつ剤がヒスタミン受容体を遮断するために起こる現象で、抗ヒスタミン作用と呼ばれています。
抗ヒスタミン作用を起こすお薬で有名なものにアレルギーや花粉症のお薬があります。眠気が生じるのは、これらのお薬と同じ原理です。
リフレックスは抗ヒスタミン作用が強く、 多くのケースで眠気が生じます。中には出ない方もいますが、眠気を感じる方のほうが多いでしょう。
ここでは、リフレックスの眠気が起こる理由やその対処法を紹介します。
１．リフレックスの眠気はなぜ起こる？
リフレックスをはじめとした抗うつ剤が眠気を起こすのは、抗うつ剤が「ヒスタミン受容体」と呼ばれる受容体を遮断してしまうためです。
これを「抗ヒスタミン作用」と言います。リフレックスは抗うつ剤の中でも、抗ヒスタミン作用が強いお薬として知られています。
花粉症やアレルギー疾患で使われるお薬に「抗ヒスタミン薬」と呼ばれるものがあります。商品名で言うと、アレグラ、アレロック、タリオン、アレジオン、ザイザルなどです。
「花粉症の薬を飲むと眠くなる」ということは広く知られていますが、これもヒスタミン受容体が遮断されるために起こる現象です。
更に抗うつ剤には、抗ヒスタミン作用以外にもα1受容体遮断作用、5HT2A遮断作用などもあり、これも眠気の原因になります。
αとはアドレナリンのことで、アドレナリン1受容体が遮断されると血圧が低下し、ふらついたり、ボーッとしたりします。（α1受容体遮断薬は降圧剤として使われています。エブランチル、カルデナリンなど）
5HTとはセロトニンのことで、セロトニン受容体のうち、5HT2Aという受容体を遮断すると神経興奮が抑制されます。これは気持ちが落ち着くという良い作用にもなりますが、興奮が抑制されれば、リラックスして眠くもなります。
このような理由でリフレックスは眠気を起こすのです。ほとんどが抗ヒスタミン作用によるものですが、α1受容体遮断作用、5HT2遮断作用なども眠気の一因となっています。
２．リフレックスの眠気 -他剤との比較-
リフレックスの眠気は、他の抗うつ剤と比べてどのくらい多いのでしょうか？
各抗うつ剤の眠気の強さを比較してみましょう。
| 抗うつ剤 | 眠気 | 抗うつ剤 | 眠気 |
|---|---|---|---|
| (Nassa)ﾘﾌﾚｯｸｽ/ﾚﾒﾛﾝ | （＋＋＋） | (SSRI)パキシル | （＋） |
| (四環系)ルジオミール | （＋＋） | (SSRI)ﾙﾎﾞｯｸｽ/ﾃﾞﾌﾟﾛﾒｰﾙ | （＋） |
| (四環系)テトラミド | （＋＋） | (SSRI)ジェイゾロフト | （±） |
| デジレル | （＋＋） | (SSRI)レクサプロ | （±） |
| (三環系)トフラニール | （＋） | (SNRI)トレドミン | （±） |
| (三環系)トリプタノール | （＋+） | (SNRI)サインバルタ | （±） |
| (三環系)アナフラニール | （＋） | スルピリド | （±） |
| (三環系)ノリトレン | （＋） | ||
| (三環系)アモキサン | （＋） |
抗うつ剤の中で、眠気が強力なのものは「鎮静系抗うつ剤」と呼ばれています。
鎮静系抗うつ剤の代表格がリフレックスやレメロンといったNassa（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）です。他にもテトラミドやルジオミールといった四環系抗うつ剤、デジレルなども鎮静系に分類されます。
鎮静系抗うつ剤は、眠気が強く出るのがメリットでもありデメリットでもあります。眠気が強すぎると集中力が落ちたり、だるさが抜けなかったりと困ることもあります。
しかしうまく使えば、睡眠薬として利用できますので、不眠を伴ううつ病の方には良い適応になります。
パキシル、レクサプロ、ルボックス/デプロメールといったSSRIも眠気を起こしますが、全体的に軽度な事が多いです。SSRIの中でもジェイゾロフトやレクサプロは眠気が一層軽い印象があります。
サインバルタやトレドミンといったSNRIも眠気は少ないようです。SSRIよりも若干少ないというイメージでしょうか。
SNRIはセロトニンだけでなくノルアドレナリンにも作用します。ノルアドレナリンは意欲や活気を上げる「覚醒系」の物質であるため、 眠気が起きにくいのでしょう。
トレドミンは効果が弱い代わりに副作用も軽いため、眠気はかなり少ないと感じます。サインバルタも効果の割には眠気の頻度は少ないと思われます。
三環系抗うつ剤（トフラニール、トリプタノール、ノリトレン、アナフラニール、アモキサン）も眠気は起こしますが、鎮静系と比べると軽度です。
三環系は昔の抗うつ剤で、SSRIやSNRIと比べると作りも荒いため、副作用は全体的に多く、 眠気はSSRI/SNRIよりは多いと言えます。
ドグマチールも眠気の頻度は少ない抗うつ剤です。ドグマチールには抗ヒスタミン作用やα１受容体遮断作用がほとんどないと言われています。
３．リフレックスの眠気の対処法
リフレックスは抗うつ効果に優れた、非常に良いお薬です。しかし抗ヒスタミン作用は強く、眠気で困る患者さんも多いお薬でもあります。
リフレックスで眠気が生じてしまったら、どうすればいいのでしょうか？対処法について考えてみましょう。
Ⅰ．様子を見てみる
まだリフレックスを飲み始めたばかりという場合は、少し様子をみてみましょう。
なぜならば抗うつ剤の副作用は「慣れてくる」ことが少なくないからです。半分以上のケースで、副作用は時間が経つと軽減してきます。
特にリフレックスの眠気は、「3日」ほど我慢すると慣れることが多々あります。なぜ3日なのか、というと理由は説明できませんが、事実3日で慣れたケースは多く、私の外来以外でも、多くの医師がこのことは実感しているようです（リフレックスの製薬会社の営業談）
眠気は服薬を開始した翌日がもっとも強く、二日目以降に徐々に改善してきます。3日経つと大分楽になるようです。
何とか様子がみれる程度の眠気なのであれば、少し様子をみてみましょう。まずは「3日」、何とか頑張ってみてください。ヒトのからだの適応力というものは意外とあなどれないものです。
Ⅱ．増薬スピードを緩めてみる
多くの抗うつ剤は、少量から開始し、1-2週間間隔で少しずつ量を増やしていきます。
それは、急に体内のセロトニン量が増えるとからだがびっくりしてしまい、副作用が現れやすくなるからです。
眠気に関しても同じで、いきなり高容量の抗うつ剤を入れると眠気が出やすくなります。
そのため、副作用をなるべく出さないためには、増薬のペースを緩めてみることは非常に有効です。
抗うつ効果の出現も遅くなってしまうというデメリットもありますが、副作用が軽くなるというメリットがあります。
リフレックスの場合、添付文書には15mgから開始するようにと記載がありますが、15mgで始めるとほとんどのケースで眠気が生じてしまい、苦しむことになります。できれば7.5mg(1/2錠)や3.75mg（1/4錠）から始めましょう。
私自身、よほどの場合を除いて、リフレックスを15mgから始めることはほとんどありません。症例報告などの文献を読むと、2.5mg（1/6錠）から始めるという慎重な先生もいるようです。
まずはこのような少量から開始し、身体がお薬に慣れてきてから、少しずつ増やしていきましょう。
Ⅲ．睡眠を見直す
そもそもの睡眠に問題がないかを見直すことも忘れてはいけません。
そもそも不規則な睡眠リズムだったり、十分な睡眠時間をとってないのであれば、その眠気は副作用ではなく、リフレックスを飲み始めたことで睡眠の問題が表面化したに過ぎません。
睡眠環境や睡眠時間に問題がないかを見直し、問題があれば安易に薬のせいと決めつけずに問題を解決することを試みてみましょう。
Ⅳ．併用薬に問題はないか？
併用薬によっては、リフレックスの副作用を強めてしまうことがあります。
例えば薬ではありませんが、よく臨床で経験するのがアルコールとの併用です。酒は、 リフレックスの血中濃度を不安定にし、眠気が強く起こしてしまう可能性があります。この場合は、断酒しない限りは眠気の改善は図れません。
他にもリフレックスの副作用を増強してしまう可能性のあるものとして、エリスロマイシン（マクロライド系抗生物質）、ニゾラール（抗真菌薬）、タガメット（胃薬）などがあります。
Ⅴ．肝機能・腎機能に問題はないか？
肝機能や腎機能が悪い方は、お薬の代謝・排泄の機能が落ちているため、通常量を投与してしまうと、多すぎる場合があります。
この場合、副作用も通常より強く出現してしまいます。
血液検査や健康診断で肝機能障害、腎機能障害を指摘されている場合、必ず主治医に伝えないといけません。
この場合、障害の程度によっては通常より投与量を少なくするなどの処置を取る必要があります。
リフレックスは尿中に約75％、糞中に約15％排泄されると言われており、ほとんどが腎臓を経由して尿として排泄されます。
そのため、特に腎機能障害を指摘されている方は注意が必要です。
Ⅵ．服用時間を変えてみる
飲む時間を変えてみる、という方法もあります。リフレックスは添付文書には「寝る前に服用すること」と記載があります。
臨床でもリフレックスはほとんどの患者さんに寝る前に投与していますが、日中の眠気が困る場合は、少し投与時間を早めると上手くいくことがあります。
寝る前ではなく、夕食後投与にすれば、翌日の日中への眠気の持越しは少なくなる可能性があります。
Ⅶ．減薬・変薬をする
眠気が数週間ガマンしても改善せず、生活に支障を来たしているのであれば、減薬や変薬も考える必要があります。
リフレックスに抗うつ効果を感じているのであれば、薬を変えてしまうのは もったいなくも感じます。この場合は、量を少し減らしてみてもいいかもしれません。
量を少し減らしてみて、うつの悪化も認めず、眠気も軽くなるようであれば成功です。その量で維持していきましょう。
抗うつ効果をあまり感じられず、眠気が強く出てしまっている場合は、別の抗うつ剤に切り替えるのも手になります。
どのお薬に切り替えるかは、主治医とよく相談して決めるべきですが、「眠気が少ない薬」でいうと、 ドグマチールやジェイゾロフト、レクサプロ、サインバルタ、トレドミンあたりが候補に挙がるでしょう。
ただし、どの抗うつ剤も一長一短ありますので、眠気の副作用だけを考えるのではなく、主治医とよく相談してから決めることが大切です。