アナフラニールは1973年に発売された抗うつ剤で、三環系という古いタイプの抗うつ剤に分類されます。
現在のうつ病治療は、SSRI・SNRIやNassaなどの安全性に優れた新規抗うつ剤が主に使われるため、三環系の出番は徐々に少なくなっています。しかし三環系は、他には無い強力な効果があるため、難治性のうつ病などに使われる事は少なくありません。
副作用が多いため注意は必要ですが、使い方さえ間違えなければ、大きな効果が期待できるおくすりなのです。
ここでは三環系抗うつ剤アナフラニールの効果や特徴について詳しくみてみましょう。
１．アナフラニールの特徴
まずは、アナフラニールの全体的な特徴をざっくりとですが紹介します。
【良い特徴】
- 強力な抗うつ効果
- 三環系の中ではセロトニンを増やす作用に優れる
- 点滴があり、内服ができない方にも使える
- 薬価が安い
【悪い特徴】
- 副作用が多い
効果も強いけど副作用も強いのが三環系抗うつ剤です。アナフラニールもその典型であり、強力な抗うつ効果がある一方で副作用も多く認めます。「ハイリスク・ハイリターン」、これが三環系抗うつ剤に共通する特徴になります。
三環系抗うつ剤の中でのアナフラニールの位置付けは、「セロトニンを増やす効果に特に優れる」ところです。
三環系はノルアドレナリンを優位に増やすものが多いのですが、アナフラニールはセロトニンを有意に増やす作用を持ちます。そのため、セロトニンが足りていないと予測される病態においては大きな効果が見込めます。
また点滴剤があるのも、大きなメリットです。アナフラニールは、点滴で血管から直接お薬を体内に入れることができる数少ない抗うつ剤なのです。外来で使うことは少ないのですが、例えば入院などで状態が非常に悪くて抗うつ剤を飲むことすらできない方などには重宝します。
デメリットとしては、副作用が多いことが挙げられます。
これはアナフラニールに限らず三環系抗うつ剤全般に言えることですが、副作用が多く、時に重篤な副作用も起こり得るのは三環系の大きなデメリットです。
２．アナフラニールの作用機序
アナフラニールは、三環系と呼ばれるタイプの抗うつ剤です。
基本的に抗うつ剤の作用機序はどれも共通しており、脳内のモノアミンを増やすことが主なはたらきになります。三環系抗うつ剤の作用機序も同様であり、脳内のモノアミンの再取り込み（吸収）を抑える事でモノアミン濃度を上げます。
モノアミンとはセロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンなどの気分に関係する物質の総称で、セロトニンは落ち込みや不安を改善させ、ノルアドレナリンは意欲を改善させると考えられています。
三環系抗うつ剤はノルアドレナリンを優位に増やすものが多く、例えばノリトレンやトフラニールなどはセロトニンよりもノルアドレナリンを優位に増やします。
ノルアドレナリンの方が大きく増える、ということは悪いことではないのですが、セロトニンが足りないと予測される病態においては十分な効果が見込めない事があります。
三環系の中でアナフラニールはセロトニンを優位に増やします。これは他の三環系にはない、アナフラニール独特の特徴になります。
セロトニンを選択的に増やしたいような状態ではアナフラニールを使うことで、大きな改善を期待することができるのです。
具体的にセロトニンとノルアドレナリンを増やす比率を表にしたものを示します。
（参考文献：アナフラニール添付文書）
表をみると、アナフラニールはノルアドレナリンに比べてセロトニンを7～8倍多く増やすことが分かります。
反対にノリトレンはセロトニンよりもノルアドレナリンを2倍近く増やし、トフラニールもセロトニンと比べてノルアドレナリンを3-4倍ほど多く増やします。
このように同じ三環系でも、増やす物質の比率が違うのです。
３．アナフラニールの適応疾患
アナフラニールの添付文書を読むと、
うつ病、うつ状態
遺尿症
ナルコレプシーに伴う情動脱力発作
に適応があると記載があります。
精神科領域においてはうつ病、うつ状態、あとは不安障害圏の患者さんにも用います。
これはアナフラニールはセロトニンを増やす作用に優れるためです。セロトニンはおちこみ、そして不安への改善作用を持つため、パニック障害や社交不安障害、強迫性障害などの不安疾患にも効果が期待できます。
しかし現在では、最初からアナフラニールを使うことはほとんどありません。SSRIやSNRIなどの新規抗うつ剤を試してみても効果が不十分な難治例に限り、第2選択として使われます。副作用の多い三環系は、新規抗うつ剤と比べると安全性で劣るため、最初からは使いにくいのです。
ちなみに遺尿症は、俗にいう「おねしょ」がひどくなったものです。三環系抗うつ剤は抗コリン作用という作用で、尿を出にくくするため、おねしょに少量用いられることがあります。
また、ナルコレプシーは突然眠くなってしまう病気です。「眠り病」「眠り発作」などとも呼ばれ、急激に眠くなりレム睡眠状態にしてしまいます。
レム睡眠は簡単に言うと「身体は眠っているけど脳が起きている状態」であり、この時に、幻覚を見たり急に身体の力が抜けて倒れてしまったりします。
アナフラニールをはじめとした三環系はレム睡眠を抑制する作用があるため、しばしばナルコレプシーの補助薬として使われるのです。
４．アナフラニールの強さ
アナフラニールは、三環系抗うつ剤に属します。
三環系は副作用も大きいお薬ですが、その強力な効果には定評があり、これが未だ三環系が使用され続けている大きな理由です。
SSRIやSNRIだけではどうしても治らない患者さんもいるのです。そういう方にとって、三環系は大きな武器となります。
実際、SSRI/SNRIが効かなかったけど、三環系に変えたら改善してきた、というケースはしばしば経験します。
アナフラニールの効果はSSRI、SNRI、Nassaといった新規抗うつ剤より強い、と考えて間違いありません。
三環系間での強さの比較ですが、これは評価が難しいところです。ただ、総合的に見ると、トリプタノールが最強だと言う意見をよく聞きます。
個人差はあるものの、一般的には効果も副作用も一番強いのがトリプタノールです。
その他の三環系であるトフラニール、アナフラニール、アモキサンはだいたい同じくらいの効果です。しかし前述したようにセロトニンとノルアドレナリンを増やす比率が異なるため、それぞれの患者さんの状態に応じて使い分けます。
かんたんに言えば、セロトニンを増やしたいならアナフラニール、ノルアドレナリンを増やしたいならトフラニールといったところでしょうか。
５．アナフラニールが向いている人は？
現在はSSRI/SNRIやNassaといった新規抗うつ剤が薬物治療の第一選択となっていますので、まずはこれらを使います。
新規抗うつ剤で治療をしたけれど、どうしても十分な効果を得られない場合、新規抗うつ剤よりも抗うつ効果が強い三環系が次の選択肢になります。
最初からアナフラニールを使うケースは現代においては少なく、第一選択で効果が得られなかった時の第二選択で使われるお薬になります。
時々、年配の先生が「昔から使い慣れている薬だから」という理由で、三環系を最初から出すこともあるようですが、こういうケースは今後は少なくなっていくでしょう。
三環系の中でも、セロトニンを増やす作用に優れるアナフラニールは不安を改善させたい場合に優れると考えられます。反対にノルアドレナリンに対する力は強くないため、意欲の改善には効果は乏しい可能性があります。
新規抗うつ剤では効果不十分だったから、もう一段階強い抗うつ剤を試したい。特に不安を改善させたい。
こういった場合はアナフラニールが候補に挙がるでしょう。
６．アナフラニールの導入例
アナフラニールは添付文書には
50mg～100mgを1日1~3回に分けて内服する事。
1日最高投与量は225mgまでとする。
と記載されています。
50mgで開始しますが、副作用が心配な方は10mgや25mgから開始します。1～2週間の間隔を上げて少量ずつ（10～25mg程度）増やしていきます。効果を感じればその量で維持しますが、効果不十分であれば少しずつ増やしていきます。
三環系は副作用が多く、特に高用量になると危険な副作用の可能性も多くなってきます。75mg以上は慎重に増やしていき、外来ではせいぜい150mg程度が限度です。
もちろん225mgまで使う事は法的に認められていますが、三環系は過量服薬してしまうと致命的になりますので、高用量での使用は慎重に判断しないといけません。例えば、1日225mg×28日分を患者さんが誤って一気に飲んでしまったら命に関わる大問題となります。
効果を感じるのに個人差はありますが、早くても2週間、遅い場合は1か月ほどかかることもあります。
副作用として多いものは、抗コリン作用です。これは口渇、便秘や尿閉などの症状として現れます。便秘はひどければ下剤を使って対応します。口渇は漢方薬などで改善が得られることもありますが、基本的には付き合っていかないといけません。
ある程度の量を投与して１～２か月経過をみても改善が全く得られない場合は、アナフラニールが効いていないと判断されますので、別の抗うつ剤に切り替えます。
アナフラニールの効果が十分に出て、気分が十分安定したと感じられたら（＝寛解(remission)）、そこから6～12ヶ月はお薬を飲み続けましょう。良くなったからと言ってすぐに内服をやめてはいけません。この時期は症状が再燃しやすい時期ですので、しっかりと服薬を続けましょう。
6-12ヶ月間服薬を続けて、再発徴候がなく気分も安定していることが確認できれば、「回復（Recovery）」したと考えます。
治療終了に向けて、2～3ヶ月かけてゆっくりとお薬を減薬していきましょう。問題なくお薬をやめることができたら、治療終了となります。