高プロラクチン血症を起こしやすい向精神薬とその対処法

高プロラクチン血症の原因と治療法

どんなお薬でも、何らかの効果が得られる可能性がある以上、副作用が生じるリスクはあります。

お薬の服用を検討する際は、お薬で得られるメリットとお薬で生じる可能性のあるデメリットの両方を理解し、服用の必要性を総合的に考えていく事が大切です。

向精神薬(精神に作用するお薬)にも様々な副作用がありますが、その1つに高プロラクチン血症(Hyperprolactinemia)があります。

高プロラクチン血症は、向精神薬の中でも特に抗精神病薬(主に統合失調症に使われる治療薬)に多く認められる副作用です。

高プロラクチン血症は短期的には大きな害はきたさないものの、長期的に見ればとても危険な副作用です。そのため出来る限り発症しないように注意しなくてはいけません。

今日は向精神薬で認められる「高プロラクチン血症」という副作用について詳しくお話しさせていただきます。

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1.高プロラクチン血症とは何か?

まず高プロラクチン血症とは一体どのような状態なのでしょうか。

高プロラクチン血症は「プロラクチン」というホルモンが過剰に分泌されてしまう状態です。

ではプロラクチンとはどのようなホルモンなのでしょうか。

プロラクチンは脳の下垂体の前葉という部位から分泌されるホルモンで、

  • 乳腺を発達させる
  • 乳汁の合成・分泌を促進する
  • 排卵を抑える

などのはたらきがあります。

これは要するに、出産後の女性が赤ちゃんを育てるために適した状態を作るホルモンです。

赤ちゃんにしっかりと栄養(母乳)を与えないといけませんから、母乳を作る役割を持つ乳腺を発達させ、乳汁の合成・分泌を促します。

また小さい赤ちゃんを育てている間は、新たに妊娠してしまうと困るため、排卵を抑え、妊娠しにくいような身体の状態にします。

それ以外にもプロラクチンは母性行動を亢進させたり、性欲を抑えるような作用もあるのではないかと考えられています。また攻撃性を高める作用なども報告されており、これも周囲から赤ちゃんを守るためとも考えられます。

本来、プロラクチンというのは出産後の女性で多く分泌されるホルモンです。そしてこのプロラクチンが出産後でもないのに多く分泌されてしまうのが「高プロラクチン血症」です。

高プロラクチン血症が生じる原因にはいくつかあります。精神科領域でいえば「お薬の副作用」がほとんどになりますが、それ以外では下垂体にプロラクチン産生腫瘍ができてしまう事や、甲状腺機能低下症なども原因になります。

しかしこのサイトはメンタルヘルス系のサイトですので、向精神薬によって生じる高プロラクチン血症について紹介していきます。

実はプロラクチンの分泌にはドーパミンが関わっており、ドーパミンにはプロラクチンの分泌を抑える役割がある事が知られています。

向精神薬の中には、ドーパミンのはたらきをブロックしてしまうものがあります。特に抗精神病薬(統合失調症の治療薬)は、そのほとんどがドーパミンをブロックする作用を持ちます。

向精神薬によってドーパミンのはたらきがブロックされると、ドーパミンによって抑えられていたプロラクチンの分泌量は増えてしまいます。

これが向精神薬によって高プロラクチン血症が生じてしまう基本的な機序になります。

高プロラクチン血症になると、

  • 乳汁分泌(乳頭から乳汁が出るようになる)
  • 女性化乳房(胸が張る)
  • 性欲低下

といった症状が男女に関わらず生じます。

更に女性であれば、

  • 不妊
  • 月経異常

なども生じるようになります。

しかし高プロラクチン血症でもっとも注意すべきは長期的な副作用です。

プロラクチンは出産後の女性であれば高値となっているホルモンですので、一定期間のみ分泌量が増えるだけであれば、身体に大きな害を来たす事はありません。

しかし血中プロラクチン濃度が高い状態が続くと、

  • 乳がんの発症リスクが高くなる
  • 骨粗しょう症になりやすくなる

という問題が生じる事が分かっています。

乳がんも骨粗しょう症も男女に関わらずリスクが高まります。男性は乳がんにならないと思っている方もいらっしゃるかもしれませんがそれは誤解です。

もちろん乳がんは男性よりも女性に圧倒的に多い癌ですが、プロラクチンによって乳房が過剰に刺激され続ければ、男性であっても乳がんは生じる可能性はありえます。

このように高プロラクチン血症が生じても、短期的には大きく困る事はありません。

もちろん乳汁が出たり、胸が張ってきたり、性欲が低下すれば困る事は困るのですが、生活に多大な支障をきたすほどではありません。

しかしこの状態をいたずらに放置してしまうと、乳がんのリスクや骨粗しょう症のリスクを着実に高めてしまうのです。

そのため高プロラクチン血症が生じたら、可能な限り速やかに対処していく必要があります。

2.高プロラクチン血症を起こす可能性のある向精神薬は?

高プロラクチン血症を起こしやすい向精神薬にはどのようなものがあるのでしょうか。

精神科領域で見ると圧倒的に多いのは「抗精神病薬」になります。

抗精神病薬とは、主に脳のドーパミンのはたらきをブロックする作用を持つお薬のことで、統合失調症の治療に用いられています。また近年では双極性障害も脳のドーパミン過剰が一因である事が分かってきたため、双極性障害の治療薬としても用いられます。

その他、一部の抗うつ剤でも高プロラクチン血症が生じ得ることがありますが、抗精神病薬と比べれば、その頻度は圧倒的に少なめです。

また向精神薬ではありませんが、制吐剤(いわゆる吐き気止め)の中には、ドーパミンに作用するお薬があります。これも頻度は稀ながら高プロラクチン血症を起こすことがあります。

ではそれぞれのお薬について詳しくみていきましょう。

Ⅰ.抗精神病薬

抗精神病薬は主に統合失調症の治療薬として使われているお薬で、脳のドーパミンのはたらきをブロックする作用があります。

統合失調症の原因の1つとして、脳のドーパミンが過剰になっている事が挙げられます。抗精神病薬は脳の過剰なドーパミンを抑えてあげる事で統合失調症の症状を抑えるはたらきがあるのです。

また近年では双極性障害も統合失調症と一部共通した機序で発症している事が分かってきたため、抗精神病薬は双極性障害の治療薬としても用いられています。

抗精神病薬はドーパミンのはたらきをブロックしてくれるのですが、時にドーパミンをブロックしすぎてしまう事もあります。

ドーパミンはプロラクチンの分泌を抑える作用がありますので、ブロックされすぎるとプロラクチンの分泌量は増え、これによって高プロラクチン血症が引き起こされます。

抗精神病薬の中でも高プロラクチン血症をもっとも起こしやすいのは、1950年頃より使われている古い抗精神病薬である「第1世代(定型)抗精神病薬」です。

第1世代抗精神病薬には次のようなお薬があります。

【第1世代抗精神病薬】

<フェノチアジン系>

・コントミン(一般名:クロルプロマジン)
・ヒルナミン・レボトミン(一般名:レボメプロマシン)
・ピーゼットシー(一般名:ペルフェナジン)
・フルメジン(一般名:フルフェナジン)
・ノバミン(一般名:プロクロルペラジン)

<ブチロフェノン系>
・セレネース(一般名:ハロペリドール)
・インプロメン(一般名:ブロムペリドール)
・トロペロン(一般名:チミペロン)

高プロラクチン血症は第1世代の中でも特にブチロフェノン系で生じやすく、これはブチロフェノン系がドーパミンを集中的にブロックする作用を持つお薬であるためです。

また第1世代抗精神病薬には属さないのですが、ドーパミンに作用する古いお薬として、

・ドグマチール(一般名:スルピリド)

もあります。

ドグマチールは統合失調症・双極性障害の他、うつ病にも用いられるお薬ですが、これもドーパミンに作用するお薬であるため、時に高プロラクチン血症を引き起こすことがあります。

第1世代は古いお薬であり、高プロラクチン血症をはじめとした副作用のリスクも高いため、近年では積極的には用いられていません。

1990年頃より第1世代の副作用を軽減させた第2世代抗精神病薬が登場し、近年では第2世代が治療の主役となっています。

第2世代は第1世代と比べるとドーパミンをブロックしすぎてしまう可能性が少なく、高プロラクチン血症を起こす頻度も少なくなっています。

更に第2世代はドーパミンをブロックする以外にもセロトニンをブロックするはたらきを持ちます。セロトニンのブロックはドーパミンのブロックを緩和するはたらきがあり、これにより高プロラクチン血症の頻度はより軽減されています。

とは言っても第2世代も高プロラクチン血症を起こす可能性はあります。

第2世代抗精神病薬には次のような種類があります。

【第2世代抗精神病薬】

<SDA(セロトニン・ドーパミン拮抗薬)>

・リスパダール(一般名:リスペリドン)
・インヴェガ(一般名:パリペリドン)
・ロナセン(一般名:ブロナンセリン)
・ルーラン(一般名:ペロスピロン)

<MARTA(多元受容体標的化抗精神病薬)>
・ジプレキサ(一般名:オランザピン)
・セロクエル(一般名:クエチアピン)

<DSS(ドーパミン・システム・スタビライザー)>
・エビリファイ(一般名:アリピプラゾール)

第2世代の中ではSDA(セロトニン・ドーパミン拮抗薬)が、高プロラクチン血症を引き起こしやすいお薬になります。これはSDAは第2世代の中でも比較的ドーパミンに集中的に作用するタイプのお薬だからだと考えられます。

一方でMARTA(多元受容体標的化抗精神病薬)は、ほとんど高プロラクチン血症を引き起こしません。これはMARTAはドーパミン以外にも様々な受容体に幅広く作用するためだと考えられています。特にセロクエルは抗精神病薬の中で高プロラクチン血症を起こす頻度が最も少ないといわれています。

Ⅱ.抗うつ剤

抗うつ剤も稀ながら高プロラクチン血症を引き起こすことはあります。

とは言っても、近年使われているようなSSRI、SNRI、NaSSAといった「新規抗うつ剤」は高プロラクチン血症を引き起こす事はほとんどありません。

新規抗うつ剤には次のようなお薬があります。

【新規抗うつ剤】

<SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)>

・パキシル(一般名:パロキセチン)
・ルボックス・デプロメール(一般名:フルボキサミン)
・ジェイゾロフト(一般名:セルトラリン)
・レクサプロ(一般名:エスシタロプラム)

<SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)

・トレドミン(一般名:ミルナシプラン)
・サインバルタ(一般名:デュロキセチン)
・イフェクサー(一般名:ベンラファキシン)

<NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)>

・リフレックス・レメロン(一般名:ミルタザピン)

これらのお薬は、高プロラクチン血症を「絶対に起こさない」とは言えませんが、ほとんど生じないと考えても良いでしょう。

高プロラクチン血症が生じる可能性があるのは、古い抗うつ剤である「三環系抗うつ剤」です。

三環系抗うつ剤は元々抗精神病薬を開発していた過程で偶然発見されたものであり、その構造が抗精神病薬と似ているため高プロラクチン血症も生じやすいのです。

三環系抗うつ剤には次のようなお薬があります。

<三環系抗うつ剤>

・トフラニール(一般名:イミプラミン)
・アナフラニール(一般名:クロミプラミン)
・トリプタノール(一般名:アミトリプチリン)
・アモキサン(一般名:アモキサピン)
・ノリトレン(一般名:ノリトリプチリン)

これらのお薬は時に高プロラクチン血症が生じる事があります。

特に服用している量が多ければ多いほど、高プロラクチン血症が生じる頻度も高くなります。

Ⅲ・制吐剤

頻度は稀ですが、制吐剤でも高プロラクチン血症を起こすことがあります。

精神科領域で制吐剤を使うケースとしては、抗うつ剤の服用初期があります。抗うつ剤を服薬すると初期に嘔気・胃部不快感などの副作用が生じることがあるため、制吐剤が併用されることがあるのです。また、ストレスなどによって自律神経症状としての嘔気が出た時に制吐剤が処方されることもあります。

制吐剤の全てで高プロラクチン血症が生じるわけではなく、制吐剤の中でもドーパミンに作用するものにそのリスクがあります。

具体的には、

・プリンペラン(一般名:メトクロプラミド)
・ナウゼリン(一般名:ドンペリドン)
・ガナトン(一般名:イトプリド)

などの制吐剤は、ドーパミンに作用するため頻度は稀ながら高プロラクチン血症が生じる可能性があります。

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3.向精神薬で高プロラクチン血症が生じてしまった時の対処法

向精神薬の副作用で高プロラクチン血症が生じてしまった場合、どのような対処法を取ればいいのでしょうか。

臨床で取られる対処法について紹介します。

なお、これらの対処法はあくまでも一般論に過ぎません。実際に高プロラクチン血症が生じた場合は独断で対処をすることはせず、速やかに主治医に報告し、適切な対処を取ってもらうようにしましょう。

Ⅰ.まずは減薬・変薬できないか

お薬の服用によって高プロラクチン血症が出てしまったら何らかの対処が必要になります。

何故ならば高プロラクチン血症を放置してしまうと長期的に見れば乳がんや骨粗しょう症のリスクとなるためです。

向精神薬によって高プロラクチン血症が生じた時、多くの場合で原因薬の特定は難しくありません。多剤・大量投与をしていれば別ですが、そうでなければ「このお薬が原因だな」というのはだいたい特定できます。

そのため高プロラクチン血症が生じた時にまず考えたい対処法は、原因薬の中止です。

特に第1世代抗精神病薬を服用しているような場合は、高プロラクチン血症の頻度の少ない第2世代抗精神病薬に切り替える必要があるでしょう。

第2世代の中でも

  • セロクエル(一般名:クエチアピン)
  • ジプレキサ(一般名:オランザピン)

といったMARTAは高プロラクチン血症が特に少なめになります。

ただしお薬で生じる副作用は高プロラクチン血症だけではありません。その他の副作用のリスクなども考えながら総合的にお薬は選択する必要があります。

またお薬を中止する事が難しい場合は、可能な範囲で減薬する事も一定の意味はあります。お薬の量が多ければ多いほどプロラクチンの分泌量も増えます。

そのためお薬の服用量を少量にする事が出来ればプロラクチンの分泌量が適正に下がる可能性もあります。

Ⅱ.どうしても減薬・変薬できない時はお薬で対応する

あまり積極的に推奨される方法ではありませんが、高プロラクチン血症を抑えるお薬を併用するという方法もあります。

お薬の副作用をお薬で抑える、というのはあまり良い方法ではありません。そのためやむを得ない場合に限られますが、現実的にはこのような方法を取る事もあります。

具体的な「やむを得ない場合」というのは、高プロラクチン血症がひどいがお薬を減薬・変薬すると精神症状が悪化してしまう、といったケースが考えられます。

あるお薬を始めたら高プロラクチン血症が出てしまった。しかしお薬は効果もあり、服用してから明らかに症状は落ち着いている。このような場合ですね。

高プロラクチン血症を軽減する「副作用止め」として使われるお薬は「ドーパミン作動薬」が挙げられます。

ドーパミン作動薬は文字通りドーパミンのはたらきを強めるお薬です。向精神薬によって生じている高プロラクチン血症は、ドーパミンのはたらきが弱まった結果として生じてますので、お薬でドーパミンのはたらきを強めてあげるわけです。

具体的には、

  • パーロデル(一般名:ブロモクリプチン)
  • カバサール(一般名:カベルゴリン)

などが高プロラクチン血症に用いられるドーパミン作動薬になります。

ドーパミン作動薬は本来はパーキンソン病の治療薬として使われています。パーキンソン病では中脳の黒質という部位のドーパミンが少なくなっているため、ドーパミンのはたらきを強めるドーパミン作動薬が使われるのです。

しかしドーパミン作動薬にも、副作用があります。お薬の副作用をお薬で抑えるという方法は、また別の副作用を引き起こしてしまうリスクもあります。

そもそも向精神薬でドーパミンのはたらきを抑えているのに、ドーパミン作動薬でドーパミンのはたらきを強めているのであれば、互いに作用を打ち消しあってしまっており、お薬を服用している意味も乏しくなってしまいます。

そのため、向精神薬の副作用で高プロラクチン血症が生じたときのドーパミン作動薬の併用は慎重に判断すべきであり、安易に選択すべき方法ではありません。

4.向精神薬以外で生じる高プロラクチン血症の原因

ここまで向精神薬によって高プロラクチン血症が生じる機序と対処法について見てきました。

最後に補足的な知識ですが、向精神薬以外に高プロラクチン血症を引き起こす原因について紹介します。

Ⅰ.下垂体腫瘍

プロラクチンは本来は、脳の下垂体前葉という部位から分泌されているホルモンです。

この部位に悪性腫瘍(いわゆる「癌」)が出来てしまうと、癌細胞が無秩序にプロラクチンを分泌してしまう事があります。これを「プロラクチン産生腫瘍」と呼びますが、このような病態が生じると高プロラクチン血症が生じます。

下垂体腫瘍による高プロラクチン血症は、原則は手術による腫瘍摘出になります。しかし手術までの間は一時的にドーパミン作動薬を用いてプロラクチンの量を抑える事もあります。

Ⅱ.甲状腺機能低下症

甲状腺のはたらきが低下する「甲状腺機能低下症」でも高プロラクチン血症が生じる事があります。

甲状腺機能低下症は、文字通り甲状腺のはたらきが低下してしまう疾患です。甲状腺は「甲状腺ホルモン」を分泌する臓器です。

甲状腺機能低下症で高プロラクチン血症が生じる機序を知るためには、まず甲状腺ホルモンがどのように分泌されるのかを知る必要があります。

まず、脳の視床下部という部位からTRH(甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン)というホルモンが分泌されます。TRHは脳下垂体前葉に作用し、下垂体前葉からTSH(甲状腺刺激ホルモン)が分泌されます。

TSHは甲状腺に作用し、甲状腺からT3、T4といった甲状腺ホルモンが分泌されるのです。

甲状腺機能低下症では甲状腺のはたらきが低下しているため、甲状腺からT3、T4が分泌されません。すると視床下部や脳下垂体前葉は、甲状腺ホルモンを分泌させようとTRH、TSHをたくさん分泌します。

そして実はTRHは下垂体前葉に作用する事で、TSHだけでなく同じく下垂体前葉から分泌されるプロラクチンの分泌もうながすはたらきがあるのです。

甲状腺機能低下症ではTRHの量が増え、それによってプロラクチンの分泌が亢進してしまうのです。

甲状腺機能低下症で高プロラクチン血症が生じている場合、治療法は甲状腺ホルモンの投与になります。甲状腺ホルモンを投与すればTRH、TSHの分泌量も減るため、プロラクチンの分泌量も正常化します。

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