お薬には副作用はつきものです。これは精神科のお薬に限らずあらゆるお薬に言える事です。
精神科のお薬の中でも抗精神病薬（主に統合失調症の治療薬）は、服用が長期間に渡る事が多く、特に副作用には注意を払わなくてはいけません。
近年では比較的安全性の高い新しい抗精神病薬（第2世代抗精神病薬）が広く用いられるようになり、古い抗精神病薬（第1世代抗精神病薬）を使っていた頃と比べると副作用の頻度は少なくなりました。しかし、副作用がなくなったわけではありません。
抗精神病薬で生じる副作用の1つに「ジストニア（筋緊張異常症）」というものがあります。
ジストニアは錐体外路症状（EPS）という神経症状の1つであり、筋肉がかたまってしまったり、けいれんしてしまうことで患者さんの生活に大きな支障を与えてしまう副作用です。
このジストニアはなぜ生じるのでしょうか。また対処法・治療法などはあるのでしょうか。
今日は抗精神病薬で生じるジストニアについてみてみましょう。
１．ジストニアとはどのような副作用か
ジストニアとはどのような副作用なのでしょうか。ここではまず「ジストニア」の全体像についてみてみましょう。
ジストニア（Dystonia）は「筋緊張異常症」とも呼ばれ、錐体外路症状（EPS： ExtraPyramidal Symptom）の1つになります。
錐体外路症状というのは、運動神経の経路の1つである「錐体外路」に障害を来たしてしまうことです。
身体を動かす「運動神経」には「錐体路」という神経経路と「錐体外路」という神経経路があります。錐体路は神経経路の先が筋肉などにつながっており、身体を直接動かす神経経路です。一方で錐体外路は、反射や筋緊張のバランスを取るような神経で、運動がスムーズに行えるよう錐体路をサポートするような神経経路になります。
例えば、シャンプする時を考えてみましょう。ジャンプする時も錐体路と錐体外路の両方が活動しています。
錐体路は下肢の筋肉を屈曲・伸展させ飛び跳ねる力を生み出します。このようにジャンプするために必要な筋肉を直接動かしているのが錐体路です。
しかしジャンプしている人を良く見てみて下さい。ただ膝を曲げ伸ばししているだけではない事が分かります。膝の曲げ伸ばしの際に高く飛べるように適切に重心を移動させたり、飛びあがる時も振り子のように腕を振って、より高く飛べるようにしています。しかもこれはほぼ無意識で行われています。
これが錐体外路のはたらきです。錐体外路はスムーズにジャンプが行えるよう、錐体路をサポートしてくれるのです。
何らかの原因（主に抗精神病薬）によって錐体外路がうまく機能しなくなってしまうと、これにより様々な支障が生じます。これが「錐体外路症状」です。
錐体外路症状が起こると、運動神経のバランスがうまく取れなくなるため、筋肉の収縮・弛緩がスムーズに行えなくなります。。
その結果、
- 筋肉がかたまって動かしにくくなる（固縮）
- 筋肉がけいれんする・勝手に動いてしまう
といった症状が全身（あるいは局所）に生じます。
より具体的にみると、
- 眼の筋肉に生じて、眼球上転（白目）・眼球けいれん
- 舌の筋肉に生じて、舌の突出やけいれん
- 喉の筋肉に生じて、嚥下困難（上手く飲み込めない）・構音障害（上手く話せない）
- 首の筋肉に生じて、首を回せない・首が傾いたまま固まる
- 身体の筋肉に生じて、手足が動かしにくい・けいれんする
などが生じます。
ジストニアは、抗精神病薬の副作用以外にも、
- 原因不明（特発性）で生じる
- 脳梗塞などで生じる
- パーキンソン病で生じる
- 薬物（マンガンなど）の中毒で生じる
ことがありますが、精神科で遭遇するのはほとんどが抗精神病薬の副作用になります。
錐体外路症状が生じる理由は原因疾患によって様々ですが、ドーパミンの過剰な減少が関係すると考えられています。抗精神病薬は脳神経のドーパミンのはたらきをブロックする作用を持つお薬です。
また錐体外路の神経系も主にドーパミンの分泌をしているため、抗精神病薬によってドーパミンのはたらきがブロックされると錐体外路症状が出現してしまうのだと考えられています。
ジストニアは命の関わる副作用ではないため、時に軽視されてしまう事があります。しかし身体が動かしにくかったり、勝手に動いてしまうという事が毎日続くのは非常に大きな苦痛となり、生活にも大きな支障を来たします。
後述しますが、ジストニアは急性のものであれば治療しやすいのですが、数か月経って出現するような遅発性のものは、治しにくい傾向があります。そのため、特に遅発性ジストニアは「ジストニアが生じたら何とかしよう」と考えるのではなく、「起こさないようにする」ことが非常に大切になります。
２．ジストニアはどのような機序で生じるのか
ジストニアはどのような機序によって発症してしまうのでしょうか。
精神科領域においてジストニアは、抗精神病薬の副作用として生じます。
その発症は抗精神病薬の作用が大きく関わっており、ジストニアを理解するためにはまず、抗精神病薬のはたらきを理解する必要があります。
精神病薬の主なはたらきは「脳のドーパミンのはたらきをブロックすること」になります。
抗精神病薬は主に統合失調症の治療薬として使われていますが、統合失調症は「脳のドーパミンの過剰に分泌されていること」が一因だと推測されています。抗精神病薬は脳のドーパミン受容体をブロックすることで、ドーパミンのはたらきを弱めてくれ、これによって統合失調症の症状を改善させます。
ドーパミン受容体にもいくつかの種類があるのですが、その中でも抗精神病薬は特に「ドーパミン2受容体」をブロックする作用を持ちます。
そして、ジストニアはこのドーパミン2受容体をブロックしすぎてしまう事で生じる副作用だと考えられています。
脳のドーパミンは多すぎても問題ですが、反対に少なすぎても問題なのです。ジストニアは、脳の大脳基底核（特に淡蒼球・視床下核）のドーパミンを過剰にブロックしてしまうと生じると考えられています。
３．急性ジストニアと遅発性ジストニア
ジストニアは大きく分けると、「急性ジストニア」と「遅発性ジストニア」に分けられます。
急性ジストニアは抗精神病薬を服薬してすぐに生じるため患者さんや周囲は驚きますが、比較的治しやすい傾向があります。反対に遅発性ジストニアは服薬を数か月～数年してから徐々に生じるため気付かれにくく、また治そうとしてもなかなか治りにくい傾向があります。
それぞれを詳しく説明します。
Ⅰ．急性ジストニア
急性ジストニアはお薬を開始してから、比較的急性に生じるジストニアです。服薬を開始してから数時間後～数日で発症します。
急性ジストニアはどんな人にも生じますが、特に若年者や男性で生じやすい傾向があります。
症状は筋肉の固まりやけいれんになりますが、中でも特に多いのが眼球上転や舌のけいれん・固まりになります。
急性ジストニアは急に生じるため、驚かれやすい副作用です。
突然眼球上転が生じれば
「目がみえにくくなった」
「目が動かせない」
と患者さんもパニックになりますし、周囲からみても急に白目をむくため「大丈夫なのか？」と心配になってしまいます。
しかし急性ジストニアは、お薬の適切な減薬・変薬・副作用止めの併用などによって比較的改善させやすいジストニアになります。
Ⅱ．遅発性ジストニア
お薬を開始してから数か月～数年たって現れるジストニアです。
遅発性ジストニアは生じる頻度は多くはないのですが、生じてしまった時は治りにくい事が多く、患者さんにとって大きな苦痛となる副作用です。急性ジストニアと同様に、やはり若年者・男性に生じやすい傾向があります。
基本的には筋肉の固まりやけいれんの症状となりますが、遅発性ジストニアで特に多いのが首が傾いたまま固まってしまう「痙性斜頸」です。
遅発性ジストニアは数か月～数年経って徐々に出現するため気付かれにくい傾向があります。一旦生じてしまうとなかなか改善が難しいため、生じてしまった場合は速やかに主治医に報告し、指示を仰ぎましょう。
遅発性ジストニアを生じさせないためには、お薬は必要最小限に留めるように常に意識して薬物療法は行わなければいけません。
４．ジストニアを起こしやすいお薬は？
ジストニアは抗精神病薬以外の原因で生じることもありますが、ここでは主に抗精神病薬で生じるジストニアについて紹介します。
ジストニアをもっとも起こしやすいのは、1950年頃より使われている古い抗精神病薬である「第1世代（定型）抗精神病薬」になります。
【第1世代抗精神病薬】
＜フェノチアジン系＞
・コントミン（クロルプロマジン）
・ヒルナミン・レボトミン（レボメプロマシン）
・ピーゼットシー（ペルフェナジン）
・フルメジン（フルフェナジン）＜ブチロフェノン系＞
・セレネース（ハロペリドール）
・インプロメン（ブロムペリドール）
・トロペロン（チミペロン）
中でもブチロフェノン系で特に生じやすく、これはブチロフェノン系がドーパミンを集中的にブロックする作用を持つお薬だからです。
1990年代から第2世代抗精神病薬が誕生し、それによりジストニアの頻度は大分少なくなりました。
第2世代はドーパミンをブロックする以外にもセロトニンをブロックするはたらきを持ちます。セロトニンのブロックはドーパミンのブロックを緩和するはたらきがあり、錐体外路症状の頻度を大きく低下させてくれます。
しかし第2世代もジストニアを起こす可能性はゼロではありません。
【第2世代抗精神病薬】
＜SDA＞
・リスパダール（リスペリドン）
・インヴェガ（パリペリドン）
・ロナセン（ブロナンセリン）
・ルーラン（ペロスピロン）＜MARTA＞
・ジプレキサ（オランザピン）
・セロクエル（クエチアピン）＜DSS＞
・エビリファイ（アリピプラゾール）
第2世代の中ではSDA（セロトニン・ドーパミン拮抗薬）は時にジストニアを起こします。もちろん第1世代と比べると頻度はかなり低下しています。これはSDAは第2世代の中でも比較的ドーパミンに集中的に作用するタイプのお薬だからだと考えられます。
MARTA（多元受容体標的化抗精神病薬）はほとんどジストニアを起こさず、特にセロクエルはまず起こしません。これはMARTAはドーパミン以外にも様々な受容体に幅広く作用するためだと考えられています。
また、抗精神病薬以外にも制吐薬（プリンペランなど）もドーパミンに影響するお薬であるためジストニアを起こすことがあります。しかしその頻度は抗精神病薬と比べるとかなり稀です。
５．ジストニアの治療法
抗精神病薬の副作用でジストニアが生じてしまった時、対処・治療はできるのでしょうか。
臨床で取られる対処法について紹介します。
なお、これらの対処法はあくまでも一般論ですので、独断で行うことはせず、必ず主治医と相談の上で行ってください。
また急性ジストニアは下記で紹介する治療法により改善が得られることもありますが、遅発性ジストニアは治りにくいことが多く、下記の治療法が無効のこともあります。
Ⅰ．原因となっている抗精神病薬の減薬・変薬
まず第一に考えなくてはいけない方法は、原因となっているお薬を減らすか中止することです。
特に第1世代の抗精神病薬を使用している場合は、ジストニアの少ない第2世代抗精神病薬に切り替えることが推奨されます。
錐体外路症状の少ないお薬としては、
- セロクエル（一般名：クエチアピン）
- ジプレキサ（一般名：オランザピン）
- シクレスト（一般名：アセナピン）
などが挙げられます。
Ⅱ．抗コリン薬の併用
ジストニアをはじめとした錐体外路症状（EPS）を軽減する「副作用止め」として使えるお薬があります。
それは「抗コリン薬」です。
抗コリン薬は、アセチルコリンのはたらきをブロックするお薬です。アセチルコリンのはたらきをブロックすると相対的にドーパミンのはたらきが強まります。ジストニアはドーパミンのはたらきがブロックさせすぎた結果生じているため、抗コリン薬でドーパミンのはたらきを強めてあげれば改善が得られるというわけです。
抗コリン薬は元々パーキンソン病の治療薬として使われていたお薬です。パーキンソン病は中脳の黒質という部位のドーパミンが少なくなってしまって生じる疾患であるため、抗コリン薬でドーパミンのはたらきを強めることが治療になるためです。しかし現在ではパーキンソン病よりも錐体外路症状に対しての副作用止めとして用いられることが多くなっています。
抗コリン薬は具体的には、
- アーテン（一般名：トリヘキシフェニジル）
- アキネトン（一般名：ビペリデン）
- パーキン（一般名：プロフェナミン）
- トリモール（一般名：ピロヘプチン）
などがあります。
抗コリン薬の併用は「Ⅰ．抗精神病薬の減薬・変薬」がどうしても出来ない場合に限られ、積極的に推奨される方法ではありません。
なぜならば、お薬の副作用をお薬で抑えるというのは、あまり良い方法ではないからです。抗コリン薬にだって別の副作用があり、お薬の問題をお薬で対処するということを繰り返せばどんどんお薬が増えてしまいます。抗コリン薬の長期投与は認知機能低下の原因になることも指摘されています。
抗コリン薬は急性ジストニアには比較的有効ですが、遅発性ジストニアには無効のこともあります。
遅発性ジストニアには「抗コリン薬大量療法（通常の用量の数倍の抗コリン薬を投与する）」などが昔は試されており有効だという報告もあったようですが、現在では多くは行われていません。
Ⅲ．抗不安薬の併用
ベンゾジアゼピン系の抗不安薬が錐体外路症状を軽減してくれることがあります。
これはベンゾジアゼピン系が持つ筋弛緩作用によって、筋硬直が軽減されるためだと考えられます。またジストニアは心理状態にもある程度影響されることがありますので、抗不安作用によって気持ちが落ち着くこともジストニア改善に役立っているのかもしれません。
ベンゾジアゼピン系にもいくつかの種類がありますが、筋弛緩作用が比較的しっかりしている
- セルシン・ホリゾン（一般名：ジアゼパム）
- デパス（一般名：エチゾラム）
などが用いられます。
ベンゾジアゼピン系は耐性・依存性があるため、なるべく長期間・大量に使用を続けないように注意が必要です。